Володимир Рудий,
Український директор Проекту Європейського Союзу "Фінансування та управління в сфері охорони здоров'я в Україні"

Забезпечення сталого та достатнього за обсягами фінансування є головною запорукою нормального функціонування системи охорони здоров'я в будь-якій країні. Проте, як свідчить світовий досвід, будь-яка система охорони здоров'я і в будь-якій країні більшою чи меншою мірою стикається з проблемою дефіциту фінансових ресурсів. Грошей на забезпечення надання всіх без винятку медичних послуг всім без винятку громадянам ніколи не вистачає. Зважаючи на соціальну значущість системи медичного обслуговування і на відповідні зобов'язання держави перед своїми громадянами, уряди змушені шукати та застосовувати різноманітні заходи, спрямовані на поліпшення фінансування цієї галузі.

Весь відомий арсенал цих заходів можна розподілити на 2 великі та різні за своєю природою групи стратегій.

До першої з них належать стратегії, спрямовані на безпосереднє збільшення обсягів фінансування. Умовно їх можна назвати стратегіями подолання фізичного (або кількісного) дефіциту ресурсів. Це завдання може бути вирішене або:

за рахунок такого заходу як перерозподіл наявних ресурсів на користь системи охорони здоров'я шляхом зменшення фінансування інших секторів бюджетної сфери;

за рахунок запровадження нового податку чи збору на соціальне страхування.

Нерідко обидві ці стратегії використовуються паралельно.

Однак, застосування цих стратегій реально буває не завжди можливим через різні причини як соціально-політичного, так і макроекономічного характеру.

Наприклад, застосування першої із зазначених стратегій вимагає прийняття дуже непростих з політичної точки зору рішень, наслідком яких, при збільшенні фінансування сектору медичного обслуговування, може стати погіршення фінансування інших бюджетних програм, зокрема у сфері освіти, культури, охорони громадського порядку, оборони тощо, які також мають величезне значення для суспільства.

Так само, запровадження нових податків та зборів на соціальне страхування може не знайти належної підтримки як серед політиків, так і серед різних верств населення, інтереси яких ці політики репрезентують. Зрештою, може мати місце й така макроекономічна ситуація, в умовах якої держава внаслідок недостатнього рівня економічного розвитку об'єктивно просто не може виділяти на фінансування системи медичного обслуговування грошей значно більше, ніж це є у на даному етапі.

По суті, саме такий комплекс умов зараз якраз має місце в Україні.

Хоча питома вага видатків на охорону здоров'я (близько 3 % валового внутрішнього продукту), здавалося б, є невеликою в порівнянні з розвинутими державами Європи, не слід забувати про те, що сумарні видатки на охорону здоров'я в структурі загальних видатків зведеного бюджету держави досягають майже 15 відсотків, що, з точки зору питомої ваги (враховуючи величезне число інших соціальних програм, які підтримуються бюджетним фінансуванням), не так вже й мало. При цьому з протягом останніх кількох років обсяги фінансування системи охорони здоров'я, хоча й повільно, але поступово збільшуються. За період з 1999 року (принаймні в абсолютних цифрах) фінансування сектору охорони здоров'я зросло майже у два з половиною рази. При цьому протягом зазначеного періоду в Україні не спостерігалося значних рівнів інфляції. Тим не менш, протягом всього періоду існування України як незалежної держави у суспільстві (і серед багатьох політиків, і серед громадськості) складалося переконання про те, що фінансування системи охорони здоров'я є вкрай недостатнім, і що саме кількісний дефіцит фінансування є єдиною причиною усіх негараздів вітчизняної системи охорони здоров'я.

З іншої сторони, вище політичне керівництво країни цілком аргументовано дотримується політики зменшення податкового тиску, що відповідає тенденціям, характерним для розвинутих країн, але не зовсім сприяє можливості вирішення питання про запровадження нових податків чи зборів на соціальне страхування. З великою часткою впевненості можна говорити про те, що внаслідок наявності цілого комплексу політичних та економічних причин у найближчі кілька років навряд чи можна сподіватися на реальне та ефективне запровадження в Україні соціального медичного страхування навіть за умови прийняття відповідного закону.

Разом з тим, усім зрозуміло й те, що відсутність швидких та ефективних змін у фінансуванні та в управлінні ресурсами системи медичного обслуговування може призвести до її подальшого глибокого занепаду, що характеризуватиметься ще більшим зростанням нерівності, руйнуванням принципу солідарності та загальної доступності медичного обслуговування. Дедалі глибшає й розуміння того, що причина незадовільного стану справ у системі охорони здоров'я полягає не лише у кількісному дефіциті коштів (заради справедливості слід сказати, що їх дійсно недостатньо), але й в неефективному використанні наявних ресурсів.

Саме за таких умов було б дуже доцільно аби і Уряд, і Міністерство охорони здоров'я, місцеві органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування, керівники медичних закладів звернули свою увагу на другу групу стратегій, спрямованих на поліпшення фінансової стабільності та економічної ефективності системи медичного обслуговування. І не просто звернули на них увагу, а забезпечили б їх якомога швидке запровадження в практику .

Умовно ці стратегії можна було назвати стратегіями подолання якісного дефіциту ресурсів. Їх, в свою чергу, можна розділити на дві великі підгрупи, а саме:

стратегії стримування витрат (або контролю за витратами);

стратегії ефективного розподілу ресурсів.

При цьому стратегії стримування витрат діляться на стратегії, спрямовані на попит, і на стратегії, спрямовані на пропозицію.

Зауважимо, що загальними характеристиками всіх стратегій стримування витрат та підвищення ефективності розподілу ресурсів є те, що вони:

мають спонукати платника здійснювати контроль за витратами на макрорівні;

мають спонукати провайдера здійснювати контроль за витратами на мікрорівні;

носять універсальний характер (можуть бути застосовані у будь-якій з моделей збору коштів - як при бюджетному фінансуванні, так і при фінансуванні за моделлю соціального страхування).

Нижче коротко зазначено мету та основні приклади таких стратегій, що власне дозволяє скласти уяву про те, як вони працюють.

Стримування витрат

Стратегії, спрямовані на попит Мета: Скорочення необґрунтованого попиту на медичні послуги, що фінансуються за рахунок публічних ресурсів Найважливіші приклади: співучасть населення у витратах (співоплати за медичну допомогу) обмеження переліку послуг, що покриваються за рахунок публічних ресурсів (визначення базового пакету послуг) нормування доступу до послуг через запровадження "часу очікування"

Стратегії, спрямовані на пропозицію Мета: Запобігання необґрунтованій пропозиції медичних послуг Найважливіші приклади: встановлення конкуренції між постачальниками послуг встановлення межі витрат або глобальних бюджетів для постачальників скорочення кількості лікарів та ліжок контроль витрат на забезпечення людських ресурсів (наприклад, зарплата лікарів) контроль за витратами на фізичні ресурси (ліки, обладнання, що використовуються для надання послуг) заміна дорогих стаціонарних технологій більш дешевими амбулаторними технологіями та первинним медико-санітарним обслуговуванням регулювання використання високовартісних технологій вдосконалення методів оплати медиків

Однак, слід сказати про те, що можливість ефективного застосування таких стратегій як співоплата та встановлення базового пакету медичних послуг, що покриваються за рахунок громадських коштів, в Україні стримується особливостями відповідних юридичних норм. Перш за все, мається на увазі стаття 49 Конституції України та рішення Конституційного Суду України у справі про безоплатну медичну допомогу від 29 травня 2002 р., згідно з яким безоплатність медичної допомоги у державних та комунальних закладах охорони здоров'я розуміється як повне, без будь-яких обмежень надання усіх без винятку медичних послуг усім громадянам при відсутності будь-якого фінансового відшкодування з їх сторони на користь медичного закладу. Реальне й ефективне використання вказаних стратегій, безперечно, вимагає відповідного законодавчого підкріплення, можливо, навіть внесення змін до Конституції. І при цьому слід усвідомлювати, що жодна, навіть найбагатша країна світу неспроможна забезпечити надання усіх без винятку медичних послуг усім без винятку членам суспільства за рахунок публічних фінансів. Саме тому в усьому світі загальне визнання й підтримку протягом останніх кількох десятиліть отримала доктрина нормування державних гарантій у сфері медичного обслуговування, що базується насамперед на парадигмі базового пакету послуг.

Що стосується перерахованих вище стратегій, спрямованих на пропозицію, то можливість їх застосування не потребує жодних змін до законодавства, і вони абсолютно вільно можуть застосовуватися як операційні політики на макро- та мікрорівні. По великому рахунку, все, що для цього необхідно - це відповідне знання цих стратегій та політична воля до їх застосування.

Те саме стосується й стратегій підвищення ефективності розподілу ресурсів.

Підвищення ефективності розподілу ресурсів

Запровадження контрактних відносин Вдосконалення методів оплати за медичні послуги Запровадження раціональної фармацевтичної політики Підвищення ефективності капіталовкладень

Без перебільшення, ключовою стратегією забезпечення ефективного розподілу ресурсів є запровадження контрактних відносин. Фактично саме цей елемент у поєднанні з забезпеченням автономного статусу публічних медичних закладів є чи не основною відмінністю, що відрізняє орієнтовані на фінансування за рахунок загальних податків контрактні моделі систем охорони здоров'я ряду європейських країн (наприклад, Великобританія, Скандинавські країни, Італія тощо) від системи охорони здоров'я України, що досі базується на характерній для радянських часів інтегрованій моделі розподілу ресурсів, у якій відсутні контрактні відносини.

Про ключове місце договірних відносин у всій сукупності стратегій реформування систем охорони здоров'я свідчить хоча б те, що у травні 2003 р. Всесвітня Асамблея охорони здоров'я прийняла спеціальну резолюцію "Про роль контрактних відносин у поліпшенні діяльності систем охорони здоров'я" . Цим документом Всесвітня Асамблея звернулася до держав - членів ВООЗ із закликом:

забезпечити використання контрактних відносин у цій сфері відповідно до правил та принципів, що відповідають національним політикам охорони здоров'я;

формувати таку контрактну політику, що максимально підвищуватиме результативність систем охорони здоров'я;

сприяти обміну досвідом залучення до контрактних відносин щодо забезпечення медичного обслуговування публічного та приватного сектору і неурядових організацій.

Слід наголосити, що чинна законодавча база України (насамперед, Цивільний та Господарський кодекси України, Закон України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти, законодавство про місцеве самоврядування та про місцеві державні адміністрації), по великому рахунку, створює необхідні умови для переходу до використання контрактної моделі фінансування системи охорони здоров'я. Проте, на жаль, в силу недостатньої обізнаності з законодавством, недостатнього знання переваг цієї стратегії, вміння її використовувати та відсутності політичної волі до запровадження змін і в центрі, і на місцях, договірні відносини у сфері державної закупівлі та постачання медичних послуг не застосовуються. Виняток становлять хіба що окремі випадки, що стосуються здійснення пілотних проектів під егідою міжнародних донорських організацій, і зокрема під егідою Європейського Союзу.

Чому ж власне необхідне запровадження контрактних відносин у сфері охорони здоров'я? Справа в тому, що саме ця стратегія є пусковим механізмом для активізації цілого ряду інших управлінських стратегій, а саме:

стимулювання децентралізації управління медичними закладами (а, отже, і для підвищення рівня фінансової та управлінської автономії цих закладів;

підвищення ефективності роботи постачальників медичних послуг;

поліпшення ефективності планування розвитку системи охорони здоров'я на макро - та мікрорівні;

поліпшення системи управління процесом медичного обслуговування населення;

зміни типу відносин між платником та постачальником послуг з ієрархічних на партнерські.

Навіть у тому разі, коли контрактні закупівлі медичних послуг відбуваються у неконкурентному середовищі (а така ситуація нерідко має місце навіть в країнах з розвинутою ринковою економікою, особливо в сільській місцевості і принаймні на рівні стаціонарної допомоги), застосування цієї стратегії дозволяє формалізувати процес планування та управління і зробити прозорими та чіткими зобов'язання сторін договору щодо досягнення конкретних цілей та виконання конкретних завдань. А саме це і є ключем для забезпечення правових і економічних стимулів підвищення ефективності використання ресурсів.

Метою вдосконалення методів оплати постачальників медичних послуг є:

заохотити постачальників до ефективного використання ресурсів та стримувати ріст витрат;

покращити доступність та якість медичного обслуговування;

стимулювати постачальників до використання профілактики.

Розрізняють дві основні системи оплати діяльності постачальників медичних послуг:

1. Ретроспективна оплата (гонорар за кожну послугу, тобто, фактично, плата за наданий ресурс)

2. Перспективна оплата (плата per capita (з розрахунку на одну особу), тобто плата за відповідальність надавати певні медичні послуги певній групі споживачів протягом певного періоду часу; умовно сюди може бути віднесено також оплату на основі фіксованого окладу, яка поки що використовується в бюджетних медичних закладах України, але, на жаль, та модель, що використовується в Україні, не передбачає прозорих та дійсно ефективних економічних стимулів, що заохочували б постачальників медичних послуг - як фізичних, так і юридичних осіб - працювати з найбільшою результативністю, знаходячи оптимальний баланс між якістю та витратами).

В рамках кожної з цих систем можуть використовуватися доплати як заохочення за добру якість та результативність роботи.

Безперечно, кожна з цих систем оплати має як свої переваги, так і свої недоліки. Ідеальної системи оплати не існує. Однак, світовий досвід свідчить про те, що перевагу доцільно надавати розвиткові перспективної оплати як такої, що найкращим чином заохочує до ефективного розподілу ресурсів.

Нижче наведено основні ризики застосування ретроспективної та основні переваги перспективної оплати постачальників медичних послуг.

Ризики застосування ретроспективної оплати

Широкі можливості постачальників для стимуляції попиту на послуги, що веде збільшення кількості послуг (в тому числі необґрунтованих) і збільшення витрат Махінації з гонорарами з боку постачальників (маніпуляції з прейскурантами цін з метою максимального збільшення доходу) Стремління постачальників до надання якомога більш дорогих послуг, в тому числі тоді, коли відсутня медична необхідність у наданні таких послуг "Підміна втручання" (відсутність стимулу направляти пацієнтів на інший, більш адекватний з точки зору економічної ефективності, рівень надання допомоги)

Переваги застосування перспективної оплати

Стимулювання постачальників контролювати витрати та запроваджувати більш економічний та раціональний стиль здійснення медичної діяльності Стимулювання постачальників до застосування профілактичних заходів Сприяння кращому географічному розподілу спеціалістів

Мета такої стратегії як раціональна фармацевтична політика полягає у:

стримуванні видатків за рахунок впливу на пропозицію та на попит;

забезпеченні раціонального відбору лікарських засобів на основі оптимального співвідношення ціни та терапевтичного ефекту.

Основними прикладами цієї стратегії, що дають уявлення про її сутність, є :

використання політики основних лікарських засобів (Essential Drugs) та розвиток ринку препаратів-ґенериків;

запровадження позитивних та негативних переліків лікарських засобів

запровадження формулярної системи (методичні керівництва, управління клінічним процесом)

аудит практики призначення лікарських засобів;

контроль за цінами та прибутком виробників і дистриб'юторів.

Слід зауважити, що, на жаль, попри усі декларації про відданість цій стратегії, в Україні досі не створено дійсно ефективного нормативно-правового підґрунтя для її належного застосування. Достатньо згадати лише про те, наскільки недосконалим з огляду на неадекватність відповідним рекомендаціям ВООЗ є чинний нині Національний перелік основних (життєво необхідних) лікарських засобів і виробів медичного призначення, про цілковиту відсутність формулярної системи, не говорячи вже про надзвичайно недосконалі або взагалі відсутні ефективні практичні підходи до застосування решти згаданих стратегій, зокрема щодо контролю за цінами, відбору фармацевтичної продукції у процесі закупівель тощо. А нехтування всім цим означає надзвичайно великі за обсягами необґрунтовані втрати вкрай обмежених ресурсів галузі.

Підвищення ефективності капіталовкладень має за мету:

досягнення ідеального балансу між інвестиціями, медичними технологіями, фондами та реформами системи охорони здоров'я;

сприяння запровадженню високих технологій; ретельний баланс між реінвестуванням та поточними витратами для забезпечення підтримки належного стану основних фондів.

Як приклади застосування цієї стратегії можуть бути наведені:

закриття чи перепрофілювання стаціонарів і спрямування інвестицій в амбулаторний сектор чи на профілактичні заходи (у разі, коли певні нові технології забезпечують можливість більш економічного лікування в амбулаторних умовах чи запобігти хворобі за допомогою профілактики);

уникнення запровадження високовартісних технологій та методів лікування, ефективність яких не доведена.

Тут теж, здавалося б, усе досить просто для розуміння. Проте дедалі очевиднішими є факти необґрунтованих пріоритетів розвитку стаціонарного медичного обслуговування і при цьому недостатньої уваги, що приділяється розвиткові амбулаторної та первинної медико-санітарної допомоги. Те ж стосується недостатнього контролю за закупівлями та використанням високовартісного та високотехнологічного обладнання, фактичної відсутності використання на практиці принципів доказової медицини.

Підсумовуючи викладене, слід наголосити на тому, що найкращих результатів у поліпшенні стану фінансування системи охорони здоров'я, її якості, ефективності та результативності, безперечно, можна досягти шляхом паралельного і послідовного використання всіх трьох згаданих вище шляхів, що передбачають збільшення обсягів фінансування, забезпечення контролю за витратами та ефективний розподіл ресурсів.

Необхідно усвідомлювати й те, що суттєве збільшення обсягів фінансування, як правило, потребує запровадження нового податку чи нового збору на соціальне страхування, оскільки лише при такому підході можна уникнути шкоди інтересам фінансування інших секторів бюджетної сфери. Однак, запровадження нового податку чи нового збору на соціальне страхування, в свою чергу, вимагає відповідних політичних і законодавчих рішень, що можуть бути ефективними лише у разі наявності відповідних макроекономічних умов, певного рівня економічного розвитку суспільства, зростання економічного добробуту, досягнення високого рівня прозорості податкової системи, ринку праці та економіки в цілому.

Разом з тим, ситуація в системі охорони здоров'я України вимагає, щоб всі ті, від кого залежить прийняття рішень (центральні та місцеві органи влади, органи місцевого самоврядування, керівники медичних закладів) зрозуміли, що кількісний дефіцит ресурсів у цій галузі є далеко не єдиною причиною незадовільного стану справ, і не менше значення відіграють неефективний контроль за витратами та неефективний розподіл ресурсів.

Саме тому, не очікуючи прийняття та запровадження закону про соціальне медичне страхування, на який багато хто покладає основні надії щодо подолання кризи у вітчизняній медицині, вже зараз необхідно докласти усіх зусиль для поступального збільшення фінансування галузі і паралельного з цим практичного втілення на макро- та мікрорівні відповідних універсальних механізмів контролю за витратами та ефективного розподілу ресурсів. Важливо, що запровадження більшості цих механізмів не потребує прийняття якихось додаткових законів - вони можуть бути використані як поточні управлінські стратегії в рамках чинного законодавства. Власне, це не лише сприяло б поліпшенню сталості, якості, ефективності та прозорості нинішньої системи медичного обслуговування населення, а й підготовці її інфраструктури та інституціональних можливостей до дійсно ефективного майбутнього переходу на модель соціального медичного страхування.