Охорона здоров я як частина системи громадського захисту в європейських країнах

Адам Козеркевич

Політика в сфері охорони здоров я в країнах Європи спрямована на найефективніший розподіл ресурсів. Система охорони здоров я формується внаслідок взаємодії між багатьма комплексними факторами: демографічним (густота та розподіл населення, вікова структура, захворюваність, смертність), екологічним (клімат та навколишнє середовище), культурним (поведінка, освіта, навчання), економічним (галузева структура промисловості та структура зайнятості, рівень розвитку), соціальним (схеми захисту), медичним (медична практика), технологічним (доступність найбільш ефективних засобів) чи юридичним (встановлена практика). Таким чином вона є елементом соціальної структури і від її організації залежить, наскільки у різних країнах розвинені медичні послуги та диференційні ознаки. Існує стільки ж систем охорони здоров я, скільки країн, і існує багато досліджень відмінностей між ними. Ми розглянемо їх щодо фінансування, структури системи, медичної практики та користування медичними послугами.

Фінансування відображає різні можливості мобілізації ресурсів

В макроекономічному плані рівень витрат на охорону здоров я на душу населення відображає рівень добробуту країни та відмінності в розвитку систем охорони здоров я.

Країна	Середня кількість населення	ВВП на душу населення	Нерівномірність доходів(індекс Gini)	Рівень безробіття	Загальні видатки на охорону здоров'я % від ВВП)	Межі бідності доходів(50% середнього доходу)	Межі бідності (% населення<$4 US/день	Очікуваний час перебування у школі	Вірогідність смерті до 5років
Албанія	3145000	3189		18,4	2,84		20,77
Андора	64000
Вірменія	3788000	2215	44,4	11,7	4,2		19,22
Австрія	8075000	26072	23,1	6,7	8,2	10,6		14,5	5,73
Азербайджан	8097000	2850	36	1,3	0,9		24,41
Білорусія	1048000	6876	21,7	2,1	4,4		22		1471
Бельгія	10263000	26250	25	11,6	8,8	5,2		16,8	7,4
Боснія та Герцоговина	4067000		11,9	3,5				16,08
Болгарія	7866000	5071	26,4	16	4,73		15	12,2	1594
Хорватія	4655000	7387	29	17	9,04				8,4
10260000	14012	25,4	9	7,3		0,8	12,8	5,19
Данія	5332000	28354	24,7	5,4	8,2	7,2		14,8	5,73
Естонія	1377000	8355	3,6	13,7	6,1		37	12,6	12,32
Фінляндія	5178000	24841	25,6	9,8	6,8	5,2		16	4,52
Франція	59453000	23827	32,7	11,2	9,4	8		15,5	5,53
Грузія	5238000	2431	37,1	10,8	5,1			11	13,77
Німеччина	82008000	24951	30	9,7	10,5	7,5		15,8	5,54
Греція	10624000	16058	32,7	11,1	8,7			13,7	7,85
Угорщина	9917000	12213	24,4	7	6,8		4	12,9	10,78
Ісландія	281000	27658		2,3	8,7			15,2	4,59
Ірландія	3841000	28276	35,9	4,3	6,1	11,1		13,9	7
Ізраїль	6173000	18440	35,5	8,8	8,3	13,5			7,93
Італія	57503000	24540	27,3	10,6	7,9	14,2			6,1
Казахстан	16095000	4951	35,4	3,9	1,9		65		25,15
Киргистан	4986000	2573	40,5	3	2,1		88		33,29
Латвія	2406000	6264	32,4	7,8	4,8		22	12,1	1237
Литва	3689000	6656	32,4	11,5	6,2		30		11,25
Люксембург	443000	45406	26,9	2,6	6,1	3,9			3,83
Мальта	392000	15189		5	8,81			13,4	8,03
Монако	3000			2,5
Нідерланди	15929000	27463	32,6	3,2	8,1	8,1		15,9	6,35
Норвегія	4488000	29508	25,8	3,4	9,3	6,9		15,6	5,3
Польща	38577000	9305	31,6	13	6,2		20	13	9,35
Португалія	10034000	17573	35,6	4	7,7			14,5	7,29
Республіка Молдова	4285000	2037	40,6	2,1	3		66		22,43
Румунія	22388000	6041	28,2	10,5	2,6		59	11,6	22,2
Російська федерація	144664000	7473	48,7	13,4	2,9		50		19,16
Сан Маріно	26000			4,1
Словакія	5404000	10591	19,5	18,8	6,5		0,7		10,12
Словенія	1986000	15977	28,4	7,6	7,7		0,7		5,63
Іспанія	39920000	19263	32,5	15,9	7	10,1			5,95
Швеція	8833000	24402	25	4,7	7,9	6,6		15,2	4,29
Швейцарія	7170000	27407	33,1	2,7	10,4	9,3		14,1	6,04
Таджикістан	6135000	1031		2,7	1,2				23,08
Колишня республіка Югославія та Македонія	2044000	4651		32,2	4,5			11,4	13,65
Турція	67632000	6815	41,5	6,6	4,76			9,5
Туркменістан	4835000	3347	40,8		3,5		61		53,18
Україна	49111000	3458	29	11,9	4,2		63		15,49
Великобританія	59541000	24135	36,2	6	6,9	13,4		16,6	6,86
Узбекістан	25257000	251	33,3	0,4	3		63		35,66

Паритет купівельної спроможності (ПКС) - курси валют виражають купівельну спроможність різних валют стосовно спільної одиниці. Іншими словами, коли певна сума грошей конвертується в національну валюту шляхом ПКС, за неї в усіх країнах можна придбати однаковий набір товарів та послуг. Таким чином, ПКС - рівень курсів валют, що дозволяє не враховувати різниці цін в окремих країнах.

Відмінності, відображені у таблиці в основному пояснюються відмінностями у добробуті країн, що розглядаються. OECD з ясувало, що на кожні 100 $ різниці у ВВП на душу населення різниця витрат на охорону здоров я на душу населення складає 10.50 $. 10% різниця у ВВП на душу населення відповідає 14% дефіциту у витратах на охорону здоров я. Аналіз даних показує, що різниця у ВВП на душу населення пояснює 77% розбіжностей у витратах на охорону здоров я. Зв язок між ВВП та витратами на охорону здоров я підтверджує складний комплекс зв язків між різними аспектами соціального та культурного життя, структурами економіки, демографії та специфічних змінних, що стосуються сектору охорони здоров я. Найбільш вражаюча риса останніх чотирьох десятиліть - швидке зростання витрат на охорону здоров я в усіх індустріалізованих країнах, в результаті чого частка внутрішнього валового продукту (ВВП) на охорону здоров я фактично подвоїлась.

OECD встановило, що різке зростання витрат на охорону здоров я було зумовлено зростанням цін та збільшенням користування медичними послугами. Структура витрат на охорону здоров я відображає, що вони фокусуються на досить незначній частині населення. З'ясувалось, що в деяких країнах, 5% населення сплачує 50% витрат на охорону здоров'я. В середньому, тим, кому за 65 складають 1/4 населення працездатного віку. Якби витрати на охорону здоров я для груп ризику не були розподілені на все суспільство, ці люди були б не в змозі заплатити за лікування якого вони потребують, і вірогідно, їх здоров я, яке в будь-якому разі є гіршим і зазнає значного ризику, ще більше погіршилось би.

Соціалізоване фінансування витрат на охорону здоров я передбачає застосування принципу солідарності. Він передбачає розподіл ризиків на все населення, що сприяє фінансуванню системи в залежності від доходу, через оподаткування чи соціальні внески. Це єдина форма доступу до лікування, яка є в основному міжвіковою. В середньому, громадсько-державні витрати на охорону здоров я, що в основному складаються з витрат на соціальний захист, становлять від 70 до 85% всіх витрат на охорону здоров я у ЄС. Парадоксально, але країни з низьким ВВП мають найнижчі рівні соціального фінансування. Варіювання складає від 91.8% для Люксембургу до 57.7% для Греції.

Дві моделі та широкий спектр варіантів фінансування системи охорони здоров я

Сучасні форми соціального захисту з явились з початком промислової ери. Промислове суспільство - це той контекст в якому розвинувся соціальний захист. Спочатку це була модель суспільства взаємних вигод 19 та першої половини 20 ст. Протягом 20 ст., громадський захист розвивався на основі двох моделей: обов'язкового соціального страхування з однієї сторони та національних медичних послуг з іншої. Ці системи також відомі як системи Бісмарка та Беверіджа, відповідно до їх засновників.

Перша система громадського захисту була введена у Німеччині. Канцлер фон Бісмарк досяг зменшення соціального напруження, ввівши у 1880 році план соціального страхування, що забезпечував захист від соціальних ризик шляхом страхування. Його головним нововведенням було запровадження принципу, що робив страхування обов'язковим як для робітників так і для службовців та співвідношення між внесками та отримуваним доходом. Перший закон, що встановлював принцип обов язкового соціального страхування було прийнято у Німеччині в 1881 році і стосувався страхування від хвороб. Він базувався на практиці, що на той час використовувалась 10 000 лікарняних кас.

Коли Великобританія мала реорганізувати свою систему лікарень протягом Другої світової війни, вона застосувала інший підхід до захисту від ризику захворювань: національну систему охорони здоров я . Модель національної системи охорони здоров я була розроблена за завданням лорда Беверіджа і пізніше встановлена на основі чотирьох основних принципів:

• Охоплення всього населення,
• Повний захист, що передбачає гарантії незалежно від ризику
• Єдина система, що вимагає централізованого національного управління
• Узгодженість вигод, за яких пропозиція відповідає потребам

Структура та фінансування витрат на охорону здоров я усіх європейських країн базується на одному з двох підходів. Спочатку, модель фінансування за Бісмарком розповсюдилась в найбільш промислово розвинених країнах. Захист зводився до захисту найманих працівників, а згодом поступово поширився на все населення, за винятком Німеччини та Нідерландів, де певні групи ( в основному ті, що мають прибуток, що перевищує середній) можуть або мають придбати приватну страховку.

У північноєвропейських країнах різноманітні реформи привели до виникнення різних систем охорони здоров я у 1960-их. Частково вони перейняли британський досвід, але в той же час базувались на принципах соціального страхування та місцевого управління системою. Ця комбінація відома як Північна модель.

У Середземноморських країнах, радикальні політичні зміни 1970-их призвели до реформування національних систем охорони здоров я за моделлю Беверіджа, що гарантували загальне право на лікування. Завжди ризиковано типологізувати та класифікувати різні форми соціального захисту, що склались в результаті історичного та промислового розвитку країни що розглядається. Однак, в цілому країни-члени Європейського Союзу прийнято класифікувати таким чином:

Не вдаючись у подробиці кожної системи, ця типологія висвітлює керівні принципи що лежать в основі систем колективного фінансування для забезпечення доступу до лікування. Системи соціального страхування в основному пропонують захист в залежності від категорії.

В Бельгії є два окремі системи: перша, що охоплює все населення окремо від працівників, що працюють на своїх підприємствах, та друга, що охоплює працівників, що працюють на своїх підприємствах, що покриває лише основні ризики.

У Франції існує три системи: для найманих працівників та державних службовців, для працівників, що працюють на своїх підприємствах та для фермерів. У Німеччині громадяни, дохід яких перевищує певну межу, не підлягають обов язковому страхуванню. У Нідерландах громадяни, дохід яких перевищує певну межу не включені в державну систему. Ці системи управляються соціальними партнерами.

В країнах з обов'язковим соціальним страхуванням, можна виділити дві системи для покриття видатків на охорону здоров я:

• В одній групі країн, що включає Бельгію, Люксембург та Францію існує механізм компенсації видатків на охорону здоров я. Застрахована особа має право вільного вибору провайдера медичних послуг, з яким укладено або ні національну угоду. Не існує процедури одержання лікування.
• Друга група - Австрія, Німеччина та Нідерланди - надають допомогу товарами. В цих країнах пацієнт, застрахований за обов'язковим медичним страхуванням, одержує безкоштовно лікування, якого він потребує, за умови, що він користується послугами провайдера, занесеного до переліку на підставі договору між системою та провайдером або його представником. Соціальна система захисту передбачає, що пацієнт одержить, те лікування, якого він потребує в залежності від стану його здоров'я. В цих країнах лікар загального профілю виконують роль "швейцара /диспетчера": він направляє пацієнта до спеціаліста.

У країнах з національною системою охорони здоров'я, надання лікування та гарантія доступу до нього інтегровані в єдину організацію. Саме держава, централізовано або ні, задовольняє потребу громадян у лікуванні, забезпечуючи доступ до нього. Взагалі, пацієнт не має сплачувати платежі готівкою, крім як за будь-які стандартні видатки. Покриття зазвичай всеохоплююче. Однак, в деяких країнах збереглось відлуння ранньої системи, що базувалась на категоріях. Як наприклад у Данії (пацієнт вільно обирає провайдера послуг) та Ірландії (безкоштовне лікування чи часткова оплата в залежності від доходу). В більшості цих країн система охорони здоров'я фінансується через оподаткування (Великобританія, Ірландія, Данія, Фінляндія, Швеція, Норвегія, Португалія).

Незважаючи на ці фундаментальні відмінності, місце деяких країн у класифікації протягом останніх 20 років зазнало значних змін через необхідність обмежувати видатки на охорону здоров'я. Таким чином кожна модель інкорпорувала управління та технології фінансування, що лежать в основі іншої і системи охорони здоров'я перетворились на гібридні системи. Основна причина таких конвергентних тенденцій полягає в тому, що перед системами постають однакові проблеми. Перша - різке зростання витрат на охорону здоров'я внаслідок декількох факторів таких як швидкий прогрес у розвитку нових витратних медичних технологій, висока ціна нових лікарських засобів представлених на ринку та медикалізація соціальних проблем. По-друге, спад в економічному зростанні, спроби забезпечити надійне державно-громадське фінансування та бажання зменшити виробничі затрати, для того щоб створити зайнятість, здійснюють значний тиск на можливості колективного фінансування. І врешті решт, демографічне старіння населення суттєво обтяжує колективне забезпечення витрат на медичне обслуговування особливо стосовно інвестицій, необхідних для забезпечення потреб, що виникають внаслідок цього процесу.

Широкий спектр відмінностей в медичній практиці

Розмаїття систем лікування та доступу до цих систем у країнах-членах Європейського Союзу проявляється в багатьох інших сферах таких як: результати лікування, медична практика, форми споживання лікування, і т.д. Два надійні показники - це очікувана тривалість життя та рівень дитячої смертності. Їх відхилення, які інколи бувають значними, показують суттєві відмінності, від яких одні громадяни одержать вигоди а інші на жаль страждатимуть.

Серед країн Європейського Союзу найбільша розбіжність в очікуваній тривалості життя при народженні становить 4.1 для жінок (Франція/Данія) та 5.5 років для чоловіків (Ісландія/ Португалія). В 1995 році показник дитячої смертності становив 8.2 на 1000 народжень в Греції та лише 4, трохи менше половини, у Фінляндії.

Дана карта демонструє рівні смертності з основних причин смерті на 100 000 чоловік населення. Той факт, що цифри відрізняються - інколи спостерігаються значні відхилення - викликає багато запитань щодо зібраних даних, факторів, що впливають на протікання хвороби (якість життя, дієта, умови роботи, навколишнє середовище) та надане лікування, а також заходів щодо профілактики. Від серцево-судинних захворювань у Португалії помирає в 4 рази більше чоловік ніж у Франції. Від інфаркту міокарда в Ірландії помирає в 4 рази більше чоловік ніж у Люксембурзі. Від захворювань дихальних шляхів у Великобританії помирає в 4 рази більше чоловік ніж в Австрії.

Інший аспект розбіжностей в сфері охорони здоров'я, як між окремими країнами так і всередині кожної країни - це наявність соціальних розбіжностей. Вони проявляються як відмінності у споживанні та лікуванні. Французьке дослідження дуже показове, воно, наприклад демонструє, що рівень смертності чоловіків від 25 до 64 років, що є робітниками та службовцями, втричі більший від рівня смертності більш кваліфікованих працівників (протягом 1989 - 1994). За 10 років до цього, цей показник смертності складав 2.5. Іншими словами, від загального збільшення очікуваної тривалості життя найбільше вигод отримують соціальні категорії з найнижчими показниками рівня смертності. У Франції очікувана тривалість життя чоловіків, що займаються фізичною працею, у віці 35 років становить на 8.8 років менше, ніж вчителів початкової школи і на 7.3 роки менше ніж старших менеджерів та представників ліберальних професій. Показники рівня смертності відрізняються від народження і, вірогідно, пов'язані зі здоров'ям батьків та обставинами та соціальними умовами під час вагітності. Аналіз причин смертності показує диференційні ознаки смертності, що залежать від соціального класу як у Франції так і у Великобританії. До них зокрема відноситься смертність від туберкульозу, цирозу, захворювань легень, нещасних випадків та певних видів раку.

Останні статистичні дослідження у Франції демонструють відмінності показників смертності від більшості хвороб для різних соціальних класів (передчасна смерть від алкоголізму та раку верхніх дихальних шляхів в десять разів вища у робітників/службовців ніж у менеджерів та представників ліберальних професій, від раку легенів в чотири рази, від серцево-судинних, гіпертонічної хвороби нещасних випадків та самогубств - втричі). DESPLANQUES G. ibid. показує зв язок між смертністю та рівнем освіти. Рівень смертності чоловіків скрізь пропорційний рівню освіти. Також спостерігається вищих рівень показників смертності безробітних усіх соціальних категорій і зниження у соціальній ієрархії призводить до збільшення надмірної смертності.

Профіль користування лікуванням відрізняється в залежності від соціальної категорії. Ті пацієнти, які мають менше привілеїв звертаються до лікарів загального профілю і прагнуть одержати лікування у лікарні. Більш багаті звертаються до лікарів-спеціалістів, купують лікарські засоби, виписані за рецептом або ні, здають аналізи крові, проходять фізіотерапію та віддають перевагу домашньому лікуванню. Протягом останніх десятиліть відмінності у частоті звернення менеджерів та службовців до лікарів та стоматологів посилились.

Соціальні нерівності в результатах лікування пояснюються перш за все неоднаковими соціальними умовами та пов язаними з ними культурними відмінностями та відмінностями у поведінці. Інший фактор - доступ до лікування. Найменш привілейовані громадяни, як правило, відкладають або відмовляються від певного лікування, тому що видатки на лікування становлять досить значну частку їх бюджету. Це призводить до розвитку серйозних хвороб. Найбідніші верстви населення частіше помирають і проводять більше часу у лікарнях ніж більш заможні.

У багатьох дослідженнях відображено різні моделі поведінки, що становлять загрозу для здоров я. Вони є більш типовими для менш заможних. Прикладами цього є паління, дієта та фізичні вправи. Частка тих хто палить є вищою у нижчих класах. Однак, зв язок між палінням та класом у різних країнах є відмінним. Він є сильно вираженим у Франції, Італії та Норвегії і слабо вираженим у Великобританії. В Іспанії більш заможні палять більше. Теж стосується вживання алкоголю. Менш привілейовані менш схильні дотримуватись збалансованої дієти. Споживання жирів є вдвічі вищим. Недотримання дієти призводить до розвитку діабету, ожиріння, анемії та погіршення імунітету. В решті решт, менеджери займаються спортом вдвічі більше ніж робітники фізичної праці. Порівняння країн та показників всередині окремої країни показує значні коливання частоти проведення певних операцій, вживання окремих лікарських засобів або лікування від певних хвороб. Кількість характерних показників на мільйон чоловік населення для Бельгії становить 600, для Франції та колишньої західної Німеччини - 450 а для Великобританії - трохи більше 200. Показник споживання амбулаторних фармацевтичних препаратів на душу населення у Франції становить 180, в Італії - 140, у Бельгії - 100, в Нідерландах - 40, у Данії - менше 35.

Кількість пацієнтів, які проходили лікування у зв язку з нирковою недостатністю у Бельгії становить 400 чоловік на мільйон, у Франції та Італії - 300, а в Греції - 250. У Бельгії показники середньої тривалості перебування у психіатричних лікарнях на 1000 жителів сильно відрізняється по регіонах: 346 днів у Брюсселі, 587 у Валлонії і 861 у Фландрії. Останні дослідження гістеректомії підтверджують чисельні спостереження неоднакової медичної практики, зі значними відмінностями між країнами та окремими регіонами Бельгії.

Ризик бути прооперованим обернено пропорційний освіті пацієнта та рівню його доходів. Існують суттєві відмінності у застосуваннях різних методик (операція на черевній порожнині чи піхві з або без лапароскопу). Основні фактори, що пояснюють це: освіта та висновок хірурга та вік пацієнта. Видатки та тривалість перебування залежать від окремої лікарні. Показники результатів лікування та користування медичними послугами відображають значні відмінності між країнами. Певну роль відіграють фактори, пов язані з населенням (демографічна структура, різні показники захворюваності, різні стилі життя), але поки що мало відомо про важливість кожного з них. Інші фактори, пов язані з наданням лікування (організація, фінансування, ставлення лікарів) та більш загальні фактори, до яких відносяться культурні (ставлення до здоров я, хвороби), економічні та політичні (організація соціального захисту)

Політика стримування витрат та пов язані з цим реформи

Розмаїття систем соціального захисту призвело до появи механізмів стримування видатків. У багатьох країнах, законодавці зосередились на контрольованому споживанні, використовуючи широкий спектр складних та оригінальних заходів, що можна розподілити на 4 категорії:

• Прямий короткочасний контроль (скорочення бюджетних асигнувань, штату та обмеження заробітної плати, контроль ціни та якості);
• Непрямий короткочасний контроль (медичні профілі, зміни структури компенсації);
• Різноманітні законодавчі ініціативи та контроль (планування видатків на медичне обладнання, заохочення альтернатив до стаціонарного лікування, "gatekeeping" - диспетчерські функції);
• Прямі довготривалі заходи, спрямовані на обмеження кількості лікарів (численні обмеження та квоти на прийом на навчання).

Взагалі, держави, змушені стабілізувати рівень витрат на охорону здоров я для того, щоб обмежити державне фінансування лікування, прагнуть ввести всеохоплюючий та секторальні бюджети та врегулювати зростання державного фінансування. Метою таких заходів є перекладання тягаря фінансування охорони здоров я на громадян шляхом зменшення покриття чи через неспроможність не відставати від зростання цін. Зараз майже в усіх системах застосовується бюджетне фінансування та розподіл витрат. Більші частки пацієнтів мають на меті обмежити попит. Однак, для того, щоб зменшити негативні наслідки такої політики для доступу до лікування і зробити його більш прийнятними, вводяться пільгові категорії для груп населення з невеликими доходами та/або пацієнтами, що страждають від серйозних або хронічних хвороб. Політика стримування видатків - це частина спроб досягти більш раціонального розподілу ресурсів в залежності від потреб. З середини 1980-их, амбіційні проекти реформ прагнули досягти цієї доцільності/ефективності шляхом запровадження конкуренції в сфері охорони здоров я.

Хоча пацієнти та/або страховики мають "свободу вибору споживача", провайдери та/або страховики (ті хто купують лікування), фінансування з перспективного бюджету змушує прийняти підзвітний підхід надаючи якісне лікування за мінімальну ціну. Навіть якщо здається, що цей підхід має незначний вплив на скорочення видатків, реформи, які він спричиняє призводять до зміни ландшафту лікування, призводячи до злиття та тенденцій до підсилення регіоналізації. Пошуки раціоналізації також очевидні в концепції "обґрунтованого лікування", т. б. компенсація витрат на лікування хвороби визначається на основі діагностичних та терапевтичних методів, ефективність яких доведено.

Таким чином вихідні данні таким чином встановлюються на основі сучасного рівня знань і відповідно до цих вихідних даних надається лікування. Однак, ці методи визначення "стандартів якості" не можуть застосовуватись в усій медичній практиці. Зокрема вони не підходять для паліативного лікування. Так як заходи направлені на контроль витрат націлені на некомпресовану масу концентрованих витрат, вони призводять до незначних заощаджень та збільшенню ризику нормування лікування. Прикладами цього є запровадження "листів очікування" чи відмова надавати певне лікування особам, старшим за певний віковий критерій. В цілому, реформи, впроваджені протягом останніх 20 років, мали на меті обмеження попиту, а не пристосування до нього. В другій фазі вони розширили сфери відповідальності сторін.