Медичне страхування та роль органів місцевого самоврядування у Польщі

Кристина Чарнецька

Моя презентація стосується питань роботи польських органів місцевого самоврядування протягом періоду 1995-1998 рр., тобто ДО запровадження медичного страхування. У цей час на центральному рівні (міністерство охорони здоров’я та парламент) мали місце тривали дискусії щодо реформи сфери охорони здоров’я, а на місцевому рівні (органи місцевого самоврядування та місцеві ради) мав місце процес певного реформування системи охорони здоров’я.

Наступні кілька зауваг щодо польської системи охорони здоров’я допоможуть зрозуміти, що та відправна точка, з якої починала Польща, дуже подібна до української ситуації. Стара система пропонувала універсальне покриття й передбачала цілісну програму пільгового медичного обслуговування, що реалізувалася через медичні заклади у власності чи під управлінням держави. В цілому ця система була:

• занадто централізована (майже все регулювалося урядом, медичні організації не мали автономії)
• занадто спеціалізована (80% лікарів є спеціалістами) з обмеженою роллю первинного лікування
• нестабільно фінансована (бюджет сфери охорони здоров’я залежав від стану центрального бюджету), не використовували ніякі алгоритми для перерозподілу коштів між регіонами і потім між установами.
• не існувало даних по витратам (медичні послуги для всіх безкоштовні, підрахунки витрат були запроваджені на початку 90-х)
• була значно нерівність між регіонами (амбітні політики будували регіональні клініки для демонстрації своєї влади)
• суспільство знало про неофіційну оплату (оплату “під столом”)
• часто послуги були низькоякісні (ніхто не переймався та не аналізував якість лікування)
• дефіцит у медичних закладах (довгостроковий брак інвестицій, старе обладнання, відсутність сучасних процедур, високих технологій)

Врешті, останні зауваги щодо порівняння певних показників країн ЄС та польської системи охорони здоров’я:

До того ж зростало громадське незадоволення медичними послугами. За такої ситуації єдиним виходом була реформа. Ми почали реформу наприкінці 80-х, як показано у таблиці 1.

Таблиця 1. Хронологія заходів з реформування польської системи охорони здоров’я

Перші кроки нашої реформи були пов’язані з децентралізацією – у 1990 р. були створені органи місцевого самоврядування (gminy). Органам місцевого самоврядування були передані усі комунальні служби, проте вони вступали в силу поступово. Наприклад органи місцевого самоврядування почали відігравати важливу роль у сфері охорони здоров’я у 1999 р., за винятком 46 великих міст їх у 1995 р. залучають до Пілотної програми. Муніципалітети у 46 великих містах отримують право власності на медичні установи, право фінансових та управлінських рішень, а також політичну відповідальність у 1995 р.

Фактично у світі існують кілька стандартних моделей ролі органів місцевого самоврядування у системі охорони здоров’я:

• мандатна, наприклад Норвегія, Швеція, Фінляндія та Данія, де усі органи місцевого самоврядування відіграють основну роль у системі охорони здоров’я
• факультативна, наприклад США, де муніципалітети самі вирішують, яку роль вони будуть відігравати у системі охорони здоров’я і яким чином
• обмежена, наприклад Німеччина, Австрія та Канада, де муніципалітети відіграють обмежену роль
• виключена, наприклад Велика Британія та Австралія, де муніципалітети дуже мало залучені до системи охорони здоров’я.

Польський парламент вирішив наслідувати приклад скандинавських країн.

У той час я працювала у муніципалітеті Кракова на посту Голови відділу охорони здоров’я Кракова, тому я посилатимуся на Краків, наводячи приклади дій органів місцевого самоуправління.

З 1995 р. до органів місцевого самоуправління Кракова перейшли 4 великі амбулаторні медичних заклади з приблизно 4500 працівниками. У місті мешкало 780 000 громадян, суспільство старішало, у районах з найвищим відсотком літніх людей ті, кому було за 65 років, становили 23% чи 24%. Відкриття балансу Пілотної програми стало справжнім шоком для всіх залучених до неї муніципалітетів. У медичних закладах, переданих громадськості, представники місцевого самоврядування виявили наступне:

• немає даних про кількість послуг
• немає даних про вартість послуг (надлишкові потреби у діагнозах та ліках)
• немає мотивації для контролю вартості
• немає зв’язку між якість роботи та зарплатнею
• немає освічених менеджерів
• борги.

Через те, що фінансові потоки не були пов’язані з ефективністю, ніхто навіть не знав, скільки надавалося послуг. Бюджет установи фінансувався тому, що така установа існувала. Ніхто не питав про кількість послуг, вартість послуг та їхню якість. Нікого не турбувало, чи задоволені пацієнти. У той час ми відчували дефіцит центрального бюджету і сильну інфляцію, тому медичні заклади сплачували лише зарплатню й ставали боржниками. По суті, центральний уряд обіцяв зрізати боргові обов’язки, але “у майбутньому”, у 1998 р. він виконав цю обіцянку. Проте місцеве самоврядування мало справлятися з цими проблемами невідкладно, адже громадяни не могли чекати, доки їм нададуть медичні послуги. У такій ситуації органи місцевого самоуправління мали два варіанти дій:

• перераховувати муніципальні кошти до медичних закладів
• підготувати та запровадити реформу у цих закладах.

З самого початку усі польські органи місцевого самоуправління мали складнощі з фінансуванням першочергових сфер, тому ідея надання субсидій медичним закладам виявилася неприйнятною. Отже, ми повинні були підготувати програму змін у наших медичних закладах без необхідності субсидіювання з міського бюджету.

На той момент Краків був в унікальному й вигідному становищі:

• Міська Рада (особливо мер та його заступник) були відкритими політиками, готовими взяти політичну відповідальність за раціональність дій,
• Комісія з охорони здоров’я та її голова (протягом довгих років – директор лікарні) були готові до співпраці у підготовці реформи,
• Профспілки були незадоволені бездіяльність Міністерства охорони здоров’я, яке протягом років лише обговорювало різні можливості, та готові підтримати зміни,
• До того ж, у нас розвинулася тісна співпраця з факультетом громадського здоров’я університету Jagiellonian,
• Останнє, проте не менш важливе, - відділ охорони здоров’я муніципалітету був здатний провести дані зміни.

Користуючись цією ситуацією та тісно співпрацюючи, ми підготували політику охорони здоров’я на місцевому рівні, яку прийняли як резолюції Міської Ради.

Основні цілі місцевої політики, що стосувалися охорони здоров’я:

1. Покращити та вирівняти доступ до спеціалізованого лікування та діагностики, особливо для дітей з передмість (місцеве управління – вільний доступ та трансфер коштів)
2. Підсилити первинне медичне обслуговування (шляхом запровадження сімейних лікарів – названих “лікарями загальної практики”, ЛЗП)
3. Пов’язати кількість пацієнтів та послуг з бюджетом установи (через контракти з установами та ЛЗП)
4. Покращити якість послуг (за допомоги опитувань пацієнтів та оцінок)
5. Підрахувати вартість послуг (використовуючи стандартизовані формули в усіх закладах)
6. Раціоналізувати витрати, управляти витратами (доходи від паралельної діяльності, скорочення штату)
7. Розвивати людські ресурси (семінари для працівників сфери охорони здоров’я та політиків)
8. Просувати зміни – PR кампанії та лобіювання у Міській Раді, Палаті лікарів, Палаті медсестер та профспілках
9. Запровадити фінансову підтримку зверх даної політики для медичних закладів у особливих випадках (на закупівлю спеціального обладнання, на адаптацію, наприклад до системи реєстрації у приймальні, на підготовку персональних карток для всіх робітників, на оплату витрат на семінари)
10. Щоб запровадити дані зміни, відділ охорони здоров’я муніципалітету мав шукати міжнародної підтримки.

До п.1. Місцевий закон гарантував вільний доступ до будь-якого спеціаліста (з направленням від PHC чи ЛЗП) та перерозподіл коштів. Наприклад, коли громадянин A, що мешкає у Krowodrza, відвідує кардіолога з іншого району, Srodmiescie, його районний заклад, Krowodrza, повинний передати певну суму Srodmiesie. Люди досить неохоче користувалися такою можливістю – відсоток перерозподілених коштів у перший рік дії даної процедури становив лише 3%, але через 3 роки досягнув 12%.

До п.2. Усі комунальні медичні заклади – громадські установи та ЛЗП – почали складати перелік пацієнтів. Тим часом ЛЗП завершували свою освіту та відкривали приватну практику. Вони працювали у наших громадських установах, орендуючи приміщення та обладнання, проте дана практика була приватною. Всі вони мають індивідуальні контракти з муніципалітетом, подібні до контрактів з нашими громадськими установами. Усі наші ЛЗП – не лише виконавці, а й розпорядники коштів. Це означає, що для того, щоб піти до спеціаліста, пацієнт повинен отримати направлення від PHC чи ЛЗП. Можливості звертатися без направлення дуже обмежені (гінекологи, стоматологи, спеціалісти з психічного здоров’я, зловживання наркотиками та алкоголем та ВІЧ). ЛЗП отримують повний бюджет на кожного пацієнта зі свого списку амбулаторних хворих. Вони повинні сплачувати спеціалістам та діагностичним центрам за їхні послуги. Але пацієнти мають можливість в будь-який момент виписатися зі списку ЛЗП та повернутися до попереднього закладу. Тому під час кожного візиту ЛЗП прагне віднайти баланс між раціоналізацією витрат (направлення означає гроші) та вимогами пацієнтами щодо направлення до спеціаліста або на діагностику (пацієнти – це також гроші). Політики боялися таких контрактів – вони вважали, що ЛЗП прагнутимуть максимізувати свої доходи та не направлятимуть пацієнтів до спеціалістів. Але відділ охорони здоров’я контролював цей процес – щомісяця разом з рахунком та реальним списком пацієнтів ЛЗП показували кількість направлень, виданих у цьому місяці.

До п.3. Для амбулаторного лікування найкращим методом укладання контрактів щодо послуг здавалася капітація з урахуванням факторів ризику. У розвинутих системах страхування існує великий обсяг інформації про пацієнтів, тому можливо вирахувати ці фактори, проте на початку доступними були лише ім’я, адреса та ідентифікаційні дані про пацієнта. Шукаючи оптимального рішення, ми спочатку перевіряли згідно польських статистичних даних кількість візитів до лікаря пацієнтів певних вікових груп, а потім вирішили використовувати британський фактор як статистичний важіль.

Для розробки контрактного алгоритму для підрахунку коштів та даних про пацієнтів, необхідно знали дату народження. У Польщі кожний громадянин має власний 11-значний особистий ідентифікаційний код, в якому перші 6 цифр – це день, місяць та рік народження. У розпорядженні органів місцевого самоврядування є база даних з іменами, адресами та ідентифікаційними кодами. Маючи цей код, лікар може дізнатися про вік пацієнта.

Показники на особу з огляду на віковий фактор

Алгоритм:

B = X* (P1*W1 + P2*W2 + P3*W3 )

де
Pi - кількість осіб відповідного віку у районі (з міської бази даних)
Wi – віковий фактор
X – сума коштів на кожного громадянина у конкретному році
Маючи список пацієнтів та користуючись вищенаведеним алгоритмом, ми вираховували, скільки грошей виділяти кожному медичному закладу та ЛЗП. Адекватність такого підходу зараз, у 2004 р., очевидна для всіх працівників сектору охорони здоров’я Польщі, але у 1995 р. це був революційний крок, і з самого початку люди у нього не вірили. Пізніше (з 2000 р.) таку ж систему запровадили Фонди з захворювань.

До п.4. Тоді, коли з’явилася ідея щодо приваблення пацієнтів, медичні заклади зацікавилися рівнем задоволеності пацієнтів та їхніми сподіваннями та думками, а отже були проведені відповідні дослідження. У цих дослідженнях брали участь пацієнти 4 громадських закладів та 16 сімейних лікарів, а отже було можливо порівняти різні заклади. Врешті пацієнт, його думка, його сподівання привернули до себе увагу не лише на словах, а й у реальності. Це був новий підхід до сектору охорони здоров’я. Під час наших досліджень ми ставили чотири типи запитань, пов’язаних з доступністю послуг, зв’язку між лікарями, сестрами та пацієнтами, безпекою пацієнтів (рівня довіри пацієнтів лікарям, їхньої участі у прийнятті рішення щодо терапії тощо) та рівня задоволеності пацієнтів. Опитування проводилося за допомогою анкет, люди відповідали самі, допомагати можна було лише дуже літнім респондентам. Дослідження в усіх закладах проводилося у той самий день. Лише тих, хто відвідував медичні заклади або ЛЗП, просили заповнити анкети. Дослідження проводилися агенцією, обраною в результаті проведення тендеру, організованого відділом охорони здоров’я муніципалітету.

Після першого дослідження виявилося, що пацієнти вважають необхідним:

1. забезпечити можливість реєстрації по телефону,
2. забезпечити можливість обирати лікарів та день відвідування,
3. розширити спектр послуг та кількість спеціалістів у амбулаторіях,
4. скоротити час очікування,
5. покращити зв’язок між пацієнтами та лікарями або медсестрами,
6. забезпечити вищий рівень дотримання чистоти у амбулаторіях,
7. забезпечити телефонний доступ, каву та кіоски з пресою у амбулаторіях,
8. змінити розташування автобусних зупинок та/або паркування.

Щоб задовольнити деякі з цих очікувань, виявились необхідними просто невеликі організаційні зміни. Після проведення досліджень Міська Рада вирішила закупити нові телефонні комутатори для деяких закладів, щоб забезпечити можливість реєстрації через телефон. Такі дослідження рівня задоволеності пацієнтів та їхніх очікувань багаторазово повторювалися.

До п.6. Коли менеджери та робітники побачили, що бюджет буде більш-менш стабільний й залежатиме лише від кількості пацієнтів та їхнього віку, вони почали шукати, як скористатися новими можливостями. Було розглянуто багато варіантів, серед яких:

• приваблювати більше пацієнтів та прикріплювати їх до закладу та лікарів
• скоротити штат
• використовувати додаткові джерела прибутку
• знизити вартість послуг

Врешті застосували всі ці способи.

Рішення щодо скорочення штату було найскладнішим. Але через те, що кожного року гроші для 4 закладів вираховувалися з використанням алгоритму й треба було сплачувати зарплатню, але премії залежали від кількості робітників, деякі установи вирішили скоротити штат й отримати премії наприкінці першого року, деяким знадобилося більше часу. Кількість лікарів було зменшено на 4,1 %, кількість медсестер – на 5,4 %, адміністрації – на 12,9 %, технічного персоналу – на 33,8 % (через залучення додаткових джерел прибутку). Варто зазначити, що медичні установи мають право вільного вибору, але рішення необхідно узгоджувати з профспілками та Палатами лікарів й медсестер. Треба додати, що послугами, які стали додатковими джерелами прибутку, є, наприклад, прибирання, прання, безпека, позбавлення від медичного сміття, технічна підтримка (відновлення, модернізація, адаптація) та IT.

До п.7. Щоб провести зміни, треба було навчити управлінські кадри. Запровадження змін без спеціальної професійної підготовки неможливе, отже наша політики включала тренінги для працюючих у секторі охорони здоров’я та політиків. У серії тренінгів для працюючих у секторі охорони здоров’я брали участь багато груп – перш за все менеджери (тоді переважно лікарі), бухгалтери, але й також лікарі, особливо лікарі первинної охорони здоров’я, медсестри й інші, наприклад реєстратори як перші особи, з якими контактує пацієнт. Ми також провели тренінги для політиків – членів Міської Ради, особливо Комісії з охорони здоров’я, Міського правління та працівників муніципалітету. На тренінги запрошували й журналістів.

До п.8. Протягом реформи найгіршою була ситуація менеджерів у закладах, що брали участь у процесі змін. З одного боку, вони відчували тиск, їх підштовхували запроваджувати зміни, з іншого – вони боялися, що станеться, коли ініціатива місцевого самоврядування припиниться й зміниться місцева політика. Розуміючи роль, яку відіграють менеджери, Краків кількома способами підтримав їхню роботу. Перш за все, з ними уклали контракти, які містили мотивацію запроваджувати зміни. З початку всі контракти були короткостроковими. Проте з часом, щоб позбавити їх невпевненості, Краків підготував довгострокові контракти з менеджерами. Крім того, ми вважали важливим рекламувати зміни у медичних закладах як на місцевому, так і на центральному рівнях під час прес-конференцій, у місцевих ЗМІ, а також у муніципальних документах, наприклад річних звітах, брошурах та презентаціях. Краків був одним з ініціаторів створення Форуму органів місцевого самоврядування у сфері охорони здоров’я – мережі польських міст, залучених до Пілотної програми. Ми співпрацювали з Польською Асоціацією менеджерів у секторі охорони здоров’я. Обидві ці організації служили нам як форум для просування нашої місцевої реформи системи охорони здоров’я.

До п.9. Як вже згадувалося, міський бюджет дуже обмежений, й немає можливості регулярно виплачувати додаткові кошти медичним закладам. Але кожного року певні невеликі субсидії надаються медичним установам для виконання спеціальних завдань, наприклад закупівлі нових телефонних комутаторів, підготовки персональних карток для всіх робітників медичної сфери чи перегляду системи реєстрації у приймальних міських медичних установ. Паралельно проходили спеціальні тренінги для реєстраторів. Перед початком тренінгів вони зустрічалися з мером міста та головним лікарем міста. Обидва ці VIP-посадовця переконали жінок, що вони як перші особи, з якими контактує клієнт, відіграють надзвичайно важливу роль у медичному секторі. Як й інші працівники, ці жінки отримали персональні картки, які носять на своїй формі, що допомагає змінити їхню поведінку та ставлення до пацієнтів. Міська Рада контролює результати таких інвестицій.

До п.10. Органи місцевого самоврядування шукали міжнародної підтримки. Відділ охорони здоров’я Кракова організував міжнародну співпрацю з програмами USAID та Світового Банку. Програма “Підсилення ролі місцевого самоврядування у секторі охорони здоров’я”, фінансована USAID, проводилася у кількох польських містах, серед яких був і Краків. Основним партнером з американського боку у цій програмі була Гарвардська школа громадського здоров’я. Експерти з Гарварду були залучені до всіх тренінгів, що організовувалися Краковом, й були радниками медичних закладів. Кредит Світового Банку було використано для адаптування перших ініціатив ЛЗП та освітніх центрів до майбутньої появи сімейних лікарів.