Чеська система охорони здоров'я й уроки її реформування

Ірі Немец

Система охорони здоров'я в Чеській Республіці – це контрактна система з чітким розподілом фінансування й надання медичних послуг, що ґрунтується на державному медичному страхуванні.

До 1992 року надання медичних послуг фінансувалося винятково з державного бюджету. З 1992 року було запроваджено систему медичного страхування з визначеним перехідним періодом у 1992 році, коли доходи системи страхування ґрунтувалися на державному бюджеті, однак з 1993 р. система страхування отримує більшу частину прибутків від медичних страхових внесків.

Система медичного страхування

Системою державного медичного страхування управляють агентства медичного страхування (на сьогодні існує 9 агентств медичного страхування), які до певного ступеню незалежні від держави. Це означає, що вони мають право самоврядування, їхня економіка відділена від державного бюджету, однак держава ухвалює базові документи, що регулюють дії агентств медичного страхування (бізнес план, щорічні звіти), і має право за необхідності проводити аудит в агентствах медичного страхування.

Постачальники – представлені сукупністю медичних закладів державної і приватної форм власності – вступають у договірні відносини з агентствами медичного страхування, та відшкодовують їм витрати за медичні послуги, надані пацієнтам (платежі третьої сторони). Контракти укладаються за обмеженого державного контролю.

Один з керівних принципів державного медичного страхування – універсальний доступ. Усі громадяни, що постійно живуть у Чеській Республіці, повинні брати участь у медичному страхуванні. Іноземні громадяни, що працюють на організації, зареєстровані в Чеській Республіці, також мають на це право. Члени сімей повинні бути застраховані за своїм місцем роботи, мати право на премії, що сплачуються з державного бюджету, або платити премії “з кишені”.

Державний бюджет відповідає за виплату премій за наступні групи населення:

• діти
• пенсіонери, що мають право на пільги за схемою пенсійного страхування
• одержувачі батьківських пільг
• жінки у декретній та подовженій декретній відпустці
• ті, хто знаходиться на обліку біржі зайнятості
• особи, що мають соціальні пільги через соціальні потреби
• переважно або повністю непрацездатні особи або люди, що утримують таких осіб
• особи, що проходять загальну військову службу
• особи, позбавлені свободи, або люди, що відбувають тюремні строки
• особи, які досягли віку, необхідного для отримання пільг за віком, але не відповідають додатковим вимогам (та не отримують пенсію)
• особи, що забезпечують повний догляд за принаймні однією дитиною до семи років або принаймні за двома дітьми до 15 років

Інші групи людей повинні виплачувати медичні страхові премії щомісяця. Роботодавці вираховують медичні страхові премії з платні їхніх робітників і сплачують медичні страхові премії від імені своїх робітників. Інші особи (самозайняті, особи, що не мають доходу й не мають права на субсидію з державного бюджету) платять від свого імені безпосередньо на рахунок відповідного агентства медичного страхування.

Медичні страхові внески визначаються як певний відсоток від суми, що підлягає розверстці. Закон про медичні страхові внески визначає суму, що підлягає розверстці й відсоток. Для працюючих принцип визначення суми, що підлягає розверстці – це сукупна “брудна” сума зарплатні, а страхові медичні внески досягають 13,5% від цієї суми. Третя частина даної суми виплачується працюючим як вирахування від “брудної” суми, а дві третини оплачуються роботодавцем. З медичних страхових внесків сплачуються податки – як робітником, так і підприємцем.

Для самозайнятих робітників сума, що підлягає розверстці, визначається дещо іншим способом. Це третя частина “брудного” прибутку, а відсоткова ставка також дорівнює 13,5%, але цю суму повністю сплачує суб’єкт підприємницької діяльності. З медичних страхових внесків у цьому випадку також сплачуються податки.

Досить довго існувала невідповідність між середнім прибутком схем медичного страхування для робітників і суб’єктів підприємницької діяльності. Завдяки внеску роботодавця середній прибуток, що отримують від внесків, зроблених від імені службовця, приблизно в два рази вищий, чим отриманий від самозайнятої особи, хоча середній рівень споживання медичних послуг не відрізняється. Недавно прийняті поправки до законів, закликані усунути цю невідповідність між прибутком від самозайнятих осіб і тих, хто працює за наймом.

Агентства медичного страхування

Усі агентства медичного страхування – це некомерційні корпорації, що виконують юридично врегульовані зобов'язання. Вони мають власні органи самоврядування, організовані за тристороннім принципом - третя частина членства належить державі, третя - асоціаціям підприємців, і ще одна – громаді застрахованих осіб.

Первинний страховщик – це Генеральне агентство медичного страхування Чеської Республіки (VZP). Воно зараз охоплює майже 65 відсотків населення (приблизно 6,5 мільйонів жителів), і спеціальний закон регулює його дії. У роботі VZP існують деякі особливості, наприклад представники застрахованих осіб в органах самоврядування обираються Парламентом, керівного директора VZP також обирає Парламент.

Існують вісім інших так званих агентств медичного страхування секторів й підприємств, які управляються відповідно до спеціального закону й ліцензовані Міністерством охорони здоров'я.

Людина, яка підлягає страхуванню, має право вибрати будь-яке страхове агентство один раз на дванадцять місяців. Особи, які проходять базову військову службу, позбавлені цього права; вони підлягають обов’язковому медичного страхуванню протягом періоду служби, що проводиться Військовим агентством медичного страхування.

Відповідно до закону, VZP має деякі додаткові довірені обов'язки. Воно веде центральний регістр застрахованих осіб, так званий інформаційний центр медичного страхування, що містить дані щодо користування медичними послугами, до яких потім звертаються для покриття компенсації постачальникам, й управляє перерозподілом доходів між агентствами медичного страхування. Цей перерозподіл фондів призначений збалансувати прибуток агентства медичного страхування відповідно до його портфеля застрахованих осіб, зі спеціальним акцентом на кількості людей, які мають право на виплати премій з державного бюджету. Державний бюджет сплачує премії, що є набагато менші, ніж суми, необхідні для охоплення витрат сфери охорони здоров'я на цю частину застрахованих. Тому медичні витрати для цього сегменту повинні субсидуватися шляхом залучення прибутку від активних платників премій.

Механізм балансування включає 60 відсотків від щомісячного прибутку від активних платників і прибутку з державного бюджету. Цей фонд перерозподіляється між агентствами медичного страхування відповідно до кількості людей, що мають право на державну субсидію. Ризик для людей, яким більш ніж 60 років, вважається в межах цього механізму регулювання ризиків втричі вищим (базові параметри механізму балансування ґрунтуються на наближеному обчисленні результатів актуарних підрахунків).

Через те, що і з 60-відсотковим перерозподілом все ще існує помітний дисбаланс в економіці агентств медичного страхування, відносно недавно чеським Парламентом був прийнятий новий механізм перерозподілу 100 відсотків, заснований на вікових групах застрахованих, розумною метою якого є зрівняти фінансове становище всіх страхових агентств.

Невиплачена заборгованість агентств медичного страхування (крім VZP) підтримується зі спеціального фонду перестрахування, який складається з регулярних щорічних внесків відповідних страхових агентств. У випадку банкрутства агентства медичного страхування (крім VZP), борги перед постачальниками медичним послуг покриваються цим фондом. У випадку банкрутства його/її страхового агентства застрахована людина може вирішити увійти до будь-якого іншого агентства медичного страхування, або його/її охоплює VZP. VZP може просити про фінву позичку з державного бюджету у випадку браку власних фінансових коштів.

Медичні заклади

У Чеській Республіці існує змішана система державних і приватних закладів охорони здоров'я. Майже всі заклади охорони здоров'я фінансуються у відповідності зі схемою медичного страхування або, набагато рідше, державним бюджетом. Деякі з них одержують субсидії або пожертвування (від певних приватних підприємств як компенсацію за медичну допомогу, надану робітникам зверх стандартних умов в межах структури схеми медичного страхування). Обсяги і детальна інформація про ці субсидії зазвичай не доступні широкому загалу.

У 1992 р. чеський Парламент схвалив закон про недержавні медичні заклади. Відтоді помітна частина закладів амбулаторного лікування була приватизована. Наприклад десь 99 відсотків стоматологічної допомоги надається в приватних амбулаторних закладах. Мережа лікарів загальної практики і фахівців була також приватизована за винятком закладів спеціалізованої амбулаторної допомоги хворим, що надається лікарнями.

Стаціонарна допомога забезпечується головним чином закладами, що є в суспільній власності. Університетські лікарні й більшість районних лікарень належать державі. Менші лікарні є або муніципальними або приватними. Обсяг медичної допомоги, що надається приватними лікарнями невеликий. (Станом на 2002 р. у приватних лікарнях було тільки приблизно 10% ліжок). Програма приватизації лікарень була розпочата у ранніх дев'яностих, але її дуже скоро полишили через втрату політичної підтримки.

Громадяни мають право вільного вибору медичного закладу, й не існує ніяких направлень лікарів ЗП до конкретних фахівців.

Медична компенсація

До 1992 р. медичні заклади фінансувалися винятково з бюджетів, заснованих на витратах на зарплатню робітників, матеріали й т.д. Цю бюджетну систему замінили універсальною системою плати за обслуговування (FFS). Плата за обслуговування у стаціонарному лікуванні використовувалася у поєднанні з разовими платежами за ліки і з оплатою одного дня лікування, що охоплює готельні витрати й основне лікування. Ці платежі залежали від типу відділу й типу лікарні.

Універсальний механізм плати за обслуговування був суттєво змінений у відповідності до умов роботи різних секторів медицини в 1997 р. Причинами модифікації було перевиробництво послуг у всіх секторах і нездатність агентств медичного страхування покрити необхідні послуги.

Змішана система подушної оплати/плати за послуги була тоді введена для лікарів загальної практики. Подушні виплати забезпечують приблизно 80 відсотків доходу лікарів загальної практики. Подушна виплата залежить від віку застрахованого, й встановлюється певна знижка на подушні виплати по мірі збільшення кількості застрахованих, охоплених лікарем загальної практики. Плата за послуги використовується головним чином для профілактичних послуг, щоб вмотивувати лікарів загальної практики надавати такі послуги.

Установлені разові платежі були запроваджені як вид плати за спеціалізовані амбулаторні й стаціонарні послуги. Ці разові платежі походять від більше раннього прибутку медичних закладів у формі плати за послуги. Пізніше цю систему змінили, і фахівцям знову платять плату за послуги з суворими обмеженнями, заснованими на стандартизованому рівні споживанні часу, необхідного кожному фахівцю для надання послуги.

Було введено для стаціонарного лікування модифікацію разових платежів, засновану на середніх потребах у відношенні до одного конкретного пацієнта, щоб приділити увагу проблемі міграції пацієнтів між агентствами медичного страхування.

З 1996 р. готується зміна компенсації DRG, спочатку вона була заснована на AP-DRG (діагностико-клінічні групи усіх діагнозів пацієнтів), зараз вона ґрунтується на IR DRG (Міжнародні очищені діагностико-клінічні групи). У минулому мали місце кілька пілотних проектів із платежами DRG, але усе ще існує помітне вагання головним чином зі сторони постачальників медичних послуг, щодо прийняття такого механізму компенсації.

Стоматологічна допомога відшкодовувалася до 1997 за вартістю матеріалів плюс вартість пункту у схемі плати за послуги. З липня 1997 індивідуальні пункти обслуговування були істотно узагальнені й оплачуються за фіксованими тарифами. Якщо пацієнт вимагає додатковий матеріал, повне обслуговування не охоплюється медичним страхуванням, а оплачується готівкою відповідно до прейскуранта дантиста.

Суттєві зміни у механізмах компенсації призвели до того, що використання знизилося десь на 25 відсотків протягом дуже короткого періоду. Це зниження відбулося частково через зникнення колишніх негативних методів надання звітності щодо послуг агентствам медичного страхування, частково через реальне зменшення використання. Останнє було причиною черг очікування. Ця швидка зміна у фінансуванні мала важливий вплив на використання медичного обслуговування.

Платежі з кишені

Існує плата за деякі послуги; однак частка платежів з кишені взагалі невелика. Відвідування лікаря ЗП, лікування у лікарні й навіть спеціалізована допомога зазвичай безкоштовна. Рівень платежів з кишені в стоматології трохи вищий, у середньому приблизно 25 відсотків. Стягнення за користування також використовуються у сфері медицини. Ліки відшкодовуються в межах медичного страхування до зазначеної межі, що визначається, виходячи зі змісту активної речовини у ліках. Це означає, що ліки з приблизно однаковим хімічним складом відшкодовуються на тому же самому рівні в межах системи медичного страхування незалежно від комерційної ціни. Різниця покривається пацієнтом. Урегулювання цього механізму й коливань комерційних цін на ліки пояснює невелике щорічне збільшення платежів з кишені.

Неофіційні платежі з кишені важко оцінити. Немає проблем у цьому сенсі у амбулаторному лікуванні, однак при стаціонарному лікуванні вони можуть відігравати свою роль. Їх часто використовують, щоб гарантувати уникнення необхідності чекати у черзі або як стимул для більшої турботи або більшої уваги лікарняного персоналу.

Загалом одне з найбільш важливих досягнень чеської реформи сфери охорони здоров'я – збереження права громадянина на безкоштовне лікування за умов, визначених певними законами протягом всього перехідного періоду. Це право передбачено в чеській конституції.

Укладання контрактів й проведення переговорів

Відношення між страховими агентствами й постачальниками медичних послуг засновані на стійкій договірній основі.

З 1992 р. існують індивідуальні контракти між страховим агентством й постачальником. Навіть існувала договірна свобода для обох сторін (за винятком VZP в 1992-1993 рр., у цих роках VZP було зобов'язане укладати контракт з будь-яким медичним закладом, що був зацікавлений, і навпаки), однак цю свободу не використовували для вибіркового укладання контрактів настільки, наскільки це було бажане. Причиною була конкуренція між агентствами медичного страхування. Наслідком був масивний зріст мережі постачальників медичних послуг, що все ще впливає на стабілізувати фінансову напруженість у системі медичного страхування.

Протягом цього періоду індивідуальні контракти готувалися згідно з так званими зразковими контрактами, які були укладені між центральним керівництвом агентств медичного страхування й представницькими органами постачальників медичних послуг. Таку практику юридично врегулювали з 1997 р., коли базові контракти, тендери й переговори про ціни стали вестися на юридичній основі.

Асоціації постачальників й асоціації агентств медичного страхування обговорюють базові контракти для кожного сегменту медичних послуг. Ці базові контракти – це довгострокові контракти (на 3-5 років), які визначають основні принципи індивідуальних контрактів між страховим агентством й постачальником.

Ціни обговорюються всіма страховими агентствами з однієї сторони й представниками постачальників з іншої сторони кожні півроку. Переговори про ціни ґрунтуються на законі про страхування, а також на переговорах щодо списку медичних послуг з оцінкою пунктів. У випадку розбіжностей при переговорах про ціни Міністерство охорони здоров'я служить арбітром, і йому дозволяється встановлювати ціни на наступний період.

Така домовленість призводить до прямого впливу Міністерства охорони здоров'я на економіку агентств медичного страхування, що вчиняє певне безладдя щодо обов'язків усередині чеської системи медичного страхування.

Існує тендерний процес на основі закону про страхування, щодо того, що відбувається у випадку, якщо новий постачальник хоче укласти контракт із одним або декількома агентствами медичного страхування. Постачальник звичайно має контракти з декількома агентствами медичного страхування. Оціночний тендерний комітет складається з представників страхових агентств, представників відповідного сектора охорони здоров'я й представників державної адміністрації. Тендерний процес для закладів стаціонарного обслуговування управляється Міністерством охорони здоров'я, а для амбулаторних закладів – місцевими органами державної влади.

Спочатку цілі тендерного процесу полягали в тому, щоб зробити весь процес більш прозорим і врегулювати розвиток мережі постачальників медичних послуг. Чи досягнуто ці цілі – сумнівне питання, оскільки висновки тендерної комісії не обов'язкові для агентств медичного страхування.

Роль Державної адміністрації

Міністерство охорони здоров'я забезпечує стратегічне лідерство у системі охорони здоров'я. Воно відповідальне за юридичну структуру системи, а також за практичні й медичні дослідження, ліцензування фармацевтичних препаратів і медичних технологій. Міністерство охорони здоров'я не має ніякої прямої фінансової відповідальності за систему медичного страхування; однак воно відіграє важливу роль при переговорах про ціни між агентствами медичного страхування й постачальниками. У випадку розбіжності, воно має встановлювати ціни на медичні послуги.

Міністерство охорони здоров'я також виконує деякі адміністративні й контролюючі функції по відношенню до агентств медичного страхування типу ліцензування агентств медичного страхування, участь в органах самоврядування агентств медичного страхування, схвалення щорічних звітів і планів щодо страхування й аудиту.

Міністерство охорони здоров'я управляє безпосередньо університетськими лікарнями й деякими спеціалізованими медичними закладами.

На районному рівні державна адміністрація має обмежені обов'язки: реєстрація медичних закладів на території району й фінансування медичних послуг, не включених у систему медичного страхування (наприклад гігієнічні послуги, довгострокові приватні санаторії). Ще одна частина державної адміністрації - Інститут медичної статистики - звітує безпосередньо Міністерству охорони здоров'я й збирає статистичні дані, пов'язані із сектором охорони здоров'я.

Суспільне cприйняття системи медичного страхування

Система медичного страхування в цілому приймається населенням з її нинішнім охопленням та пільгами. Протягом майже цілого двадцятого сторіччя населення Чехії привчалося до високого рівня охоплення сфери охорони здоров'я завдяки суспільним фондам. Існують ті, хто вимагає обмеження пільг у медичному страхуванні на користь додаткових форм страхування або платежів з кишені - однак це, здається, скоріше політична позиція, ніж домінуюча суспільна думка.

Адміністративна ефективність і прозорість загалом сприймаються як низькі, хоча адміністративні витрати системи медичного страхування складають тільки 3,9 відсотків (2000 р.) від сукупного прибутку системи медичного страхування. Критика зосереджена на кількості агентств медичного страхування (на сьогодні 9). Аргумент такий, що існування декількох страхових агентств – це додатковий адміністративний тягар й ускладнення. З іншого боку, цей аргумент міг би бути переоцінений, якщо зважити вповні на потенціальні можливості конкуренції. Однак юридична основа чеської системи медичного страхування не дозволяє вільний розвиток конкуренції між агентствами медичного страхування.

Публіка може оцінити ефективність і прозорість фінансуванні у сфері охорони здоров'я конкретно через їхнє бачення постачальників і відповідну картину, створену засобами масової інформації. Фінансові механізми, що застосовуються відносно постачальників медичних послуг стали досить ускладненими протягом минулих років і тому створюється враження низького рівня прозорості.

Уроки чеської реформи у сфері охорони здоров'я й майбутні проблеми

З досвіду чеської реформи у сфері охорони здоров'я можна зробити кілька висновків. Чеська реформа мала наступні особливості:

• кілька агентств медичного страхування, що працюють за умов квазі-конкуренції в межах схеми громадського медичного страхування
• швидка приватизація значної частини амбулаторного сектору
• широка схема фінансування за принципом плати за послуги як для стаціонару, так і для амбулаторного лікування
• вільний вибір лікарів, включаючи фахівців, без направлення ЛЗП

Оцінка квазі-конкуренції агентствами медичного страхування – це питання точки зору. З одного боку, вона принесла можливості кращого орієнтування клієнта при виборі страхових агентств, з іншого боку вона ускладнила життя підприємців, адже вони мають збирати страхові внески від імені декількох організації-збирачів, вона звузила простір для ефективних механізмів фінансування у постачальників медичних послуг, вона зробила свій вклад у несправедливий розподіл ресурсів і вона використала більшу частину ресурсів цілої системи страхування на внутрішні операції, які були тоді необхідні. Потенціал конкуренції між агентствами медичного страхування в чеській системі медичного страхування все ще не використаний.

Швидка приватизація викликала швидке використання додаткових ресурсів у сфері охорони здоров'я на початку дев'яностих, і це був один з приводів для розширення мережі постачальників медичних послуг. Оцінка впливу приватизації на якість й ефективність медичного обслуговування не робиться, однак населення в цілому позитивно оцінює підхід приватних докторів.

Застосування фінансового механізму плати за обслуговування показав, що сприяє процесу приватизації, але це не вилилося у кращий розподіл ресурсів і виявилося (без додаткових заходів) матеріально нежиттєздатним.

Головні проблемні задачі сучасної системи охорони здоров'я в Чеській Республіці у підсумку можна представити так:

• Утримувати витрати сфери охорони здоров’я у розумних межах і відповідно загальній ставці інфляції.
• Зупинити активне зростання мережі поставщиків
• Використовувати ефективні методи гарантування однорідної якості медичних послуг.
• Запровадити національну систему змішаних випадків для обчислення вартості, використання й контролю якості наданих медичних послуг.
• Знайти вірну концепцію конкуренції серед агентств медичного страхування

Додаток I

Основні показники чеського сектору охорони здоров’я (2002 р.)