Критичний аналіз напрямків фінансування та продуктивності у сфері охорони здоров'я країн ЄС

Ееро Ліннакко, Заступник Керівника Проекту

1. Різні моделі - однакові принципи

В Європі з державної точки зору поширеним поглядом є той, що сфера охорони здоров'я є тим соціальним благом, на яке має право кожний член суспільства незалежно від його індивідуальної можливості заплатити за нього. В Європі витрати на сферу охорони здоров'я покриваються колективним фінансування та субсидіями. У межах цього спільного погляду існують дві основні моделі сфери охорони здоров'я. Перша - це модель загального обов'язкового соціального страхування, яка часто має назву "Німецької (або Бісмаркської) моделі". Друга модель є моделлю, що ґрунтується на оподаткуванні, і має назву "Скандинавської або Британської моделі". В обох моделях, однак, можна знайти і змішане додаткове забезпечення різного типу. Наприклад, в обох системах можуть існувати різні рівні додаткових, добровільних внесків. Шість країн ЄС використовують модель соціального страхування, яка поширена у центральній частині Європи. Модель, що базується на системі оподаткування, використовується у дев'яти країнах і поширена на периферії Європи.

Система охорони здоров'я, її управління та фінансування завжди є результатом взаємодії існуючих традицій, соціальних цінностей, медичних технологій та економічних обмежень суспільства, яке обслуговує дана система. Тому існуючі системи охорони здоров'я у країнах ЄС різняться. Кожна країна функціонує відповідно до власних традицій, і, відповідно, не існує єдиної європейської системи охорони здоров'я. Незважаючи на всі розбіжності між системами охорони здоров'я усі уряди країн ЄС, конституційно зобов'язані піклуватися про здоров'я своїх громадян, і тому громадяни мають великі сподівання з цього приводу.

У розвитку системи охорони здоров'я всі європейські країни (на противагу США) використовували дуже схожі принципи. Ці принципи є такими:

  • Єдине покриття населення завдяки їх обов'язковій участі
  • Всеосяжність основних переваг
  • Внески, що ґрунтуються переважно на надходженнях, аніж на індивідуальному страхуванні
  • Контроль за ціноутворенням завдяки адміністративному механізму, що включає наявність обов'язкового прейскуранту, глобального бюджету та обмеження інвестицій.

Через вище зазначені принципи європейська система охорони здоров'я витрачає багато громадських коштів, що веде до ситуації, коли додаткових громадських грошей для сфери охорони здоров'я починає не вистачати. Зараз уряди, місцеві органи влади, страхові компанії та пацієнти все більше цікавляться тим, як використовують свої ресурси системи охорони здоров'я і які результати вони мають. В той же час уряди ввели суворі фінансові регулювання. Основна тенденція у Європі - це обмежити збільшення і навіть зменшити рівень витрат у сфері охорони здоров'я. Цей розвиток є частиною загального процесу реструктуризації системи охорони здоров'я в усіх європейських країнах.

2. Де ми
2.1. Структури та процеси

Наприкінці 19 століття та у першій половині 20 століття, незважаючи на володіння медичним обладнанням, надавачі медичних послуг являли собою незалежні та ізольовані установи, які керувалися та фінансувалися державними чи благодійними організаціями. Навіть усередині лікарень існувала окрема та ізольована структура, яка, вірогідно, відображала страх перед інфекційними хворобами. Через брак ефективних ліків пацієнти та лікарні були відмежовані від суспільства та один від одного.

Після введення ефективних антибіотиків, система охорони здоров'я змінилася. Замість інфекційних хвороб та пацієнтів, які потребували невідкладного хірургічного втручання, лікарні все більше почали лікувати серцево-судинні хвороби, рак і вибірково хірургічних хворих. В той же час, принципи планування продуктивності сфери охорони здоров'я змінилися, коли була скопійована модель індустріального масового виробництва. Зростаючий розмір та розподіл праці впливав на розвиток у 20 ст.

Універсальні спеціалісти стали вузькими спеціалістами, які знали більше і потребували більш ускладнених приладів для діагностики та лікування. Цей розвиток призвів до скупчення ресурсів у великі об'єднання. Структура цієї системи була все більше функціонально та кількісно орієнтована. Як результат, спеціалізовані та ефективні послуги на початку були можливі для більшості громадян Європи. Постійно досягалися нові медичні перемоги у боротьбі з хворобами.

Нові медичні технології та методики призвели до значного збільшення лікувальних можливостей і методів, які сприятливо впливають на пацієнтів. Ці методи призвели до збільшення кількості послуг, що потребувалися, але зменшили середню тривалість перебування пацієнтів у відділеннях невідкладної допомоги. Лікарняна продуктивність збільшилася, і ліжка у відділеннях невідкладної допомоги використовувалися більш інтенсивно: лікарні лікували все більше пацієнтів похилого віку, але за допомогою зростаючих у ціні технологій, обладнання, персоналу та ліків.

Функціональна спеціалізація та відповідне виділення частин, однак, викликали проблеми у спілкуванні. Виникла велика кількість суперечок стосовно того, що модель масового виробництва не відображала основні цінності усередині сфери охорони здоров'я, в якій базовою цінністю є орієнтація на пацієнта та допомога окремій особі. Цей тип допомоги надавався і все ще надається у невеличких, в основному місцевих, орієнтованих на громади, лікарнях з не завжди гарними технічними можливостям.

Сьогодні у більшій кількості європейських країн основна увага надається попередженню хвороб, освіті у сфері охорони здоров'я та рекламі здорового образу життя. Також, первинну та санітарну допомогу все більше розглядатимуть, як більш дійову та ефективну альтернативу деяким існуючим формам лікування у лікарнях. Однак, не можна казати, що лікування у лікарнях не потрібно. Воно буде лише по-іншому організоване та надане.

Результатом є тиск на зменшення кількості дорогих ліжок у відділеннях невідкладної допомоги лікарень і на використання альтернатив, наприклад, наданні медичної допомоги вдома. Довгострокова допомога все більше надається вдома, а також у закладах санітарно-медичної та первинної допомоги (community and primary care settings). Таким чином багато маленьких лікарень невідкладної допомоги були передані до закладів санітарно-медичної допомоги. Деякі з них були навіть закриті.

Нова модель охорони здоров'я була скопійована з промисловості. Це відбулося не тому, що філософія виробництва у сфері охорони здоров'я нарешті наближається до індустріальної, а навпаки. Виробнича філософія виробництва та індустрії послуг сьогодні відображає ті ж принципи, які принаймні мають бути типовими і для сфери охорони здоров'я.

Що визначає розвиток різних індустрій сьогодні - це орієнтація на клієнта та якість. Замість масового виробництва виробники та надавачі послуг все більше намагаються прийняти до уваги індивідуальні потреби клієнта. Те ж саме роблять спеціалісти-медики зі своїми пацієнтами. Відповідно у сфері охорони здоров'я ми переходимо від орієнтації на кількість до орієнтації на якість. Замість структур та кількості ми зосереджуємося на процесах та якості допомоги. Контроль якості та механізми її покращення - аудит, сертифікація, управління загальною якістю та безперервне покращення якості - набувають все більшої ваги, коли грошей починає не вистачати. Ці інструменти якості відіграють значну роль під час реструктуризації та перетворення системи охорони здоров'я. Інтеграція допомоги і лікування навкруги пацієнта та його проблем посідає певне місце не лише у всій системі охорони здоров'я, але й усередині єдиної лікарні. Така модель називається моделлю "безшовної допомоги".

2.2. Витрати та фінансування

До кінця 1980 років фінансування лікарень у країнах ЄС зазвичай базувалося на глобальних і навіть на вільних бюджетах, успадкованих від структури та минулої історії системи охорони здоров'я. У більшості європейських країн надавачі медичних послуг діяли в умовах сурових бюджетних обмежень. Лікарняні бюджети були в основному історичними і заснованими на ресурсах, а таким чином негнучкими і додатковим. Витрати були поділені між фінансовими органами відповідно до кількості ліжко-днів та кількості амбулаторних хворих. Бюджети зазвичай ґрунтувалися на рівні лікарні, не існувало розподілу бюджетів між спеціальностями, а внутрішні витрати на послуги часто були невідомі. Лише у трьох країнах ЄС бюджети сприймалися як фінансові плани (у Сполученому Королівстві, Бельгії, Нідерландах). Однак, важливість бюджету як єдиного інструменту економічного управління зменшується у більшості країнах, членах ЄС.

Загальна кількість грошей, що витрачається на систему охорони здоров'я, не досліджувалася і витрати у сфері охорони здоров'я майже усіх європейських країн збільшилися до початку 90-х років. Протягом загального економічного застою забезпечення та фінансування сфери охорони здоров'я незалежно від того, чи базувалося вона на соціальному страхуванні чи оподаткуванні, було детально досліджено. В результаті чого під сумнів були взяті основи та сам характер "держави загального добробуту", як основного джерела забезпечення сфери охорони здоров'я.

В усіх європейських країнах лікарні споживають більше ніж половину витрат у сфері охорони здоров'я. Доля варіює від 50% до 75%. Однак, визначення, функції та послуги лікарень не є однаковими, що ускладнює визначення справжнього значення цих розбіжностей. Наприклад, лікарняні бюджети у Бельгії, Люксембурзі та Франції (у приватних лікарнях) не включають зарплатню лікарів. У Швеції загальносоматичні лікарні лікують також пацієнтів, які потребують тривалого лікування.

Більше ніж 70% лікарень у Європі є власністю органів громадської влади, незалежно від того якою є фінансова модель. В усіх країнах, членах ЄС, центральний уряд фінансує лікарні, але домірність цього фінансування дуже варіює. Найнижча - біля 5% у Нідерландах і найбільша 100% в Об'єднаному Королівстві та Португалії. У всіх скандинавських країнах місцеві уряди оплачують лікарняні послуги, і для цього вони мають право збирати податки.

Сьогодні терапевти та терапевтичні відділення, принаймні у системах, що ґрунтуються на податках, все більше отримують свої прибутки, засновані на подушному податку або на змішанні елементів плати за послуги та зарплатні. Також поширеною є фіксована зарплатня. Це означає, що надавачі медичних послуг отримують свою платню, яка ґрунтується на кількості людей, яких вони обслуговують. Часто зарплатня встановлюється відповідно до віку, статі та відомих розбіжностей у смертності населення, що охоплено обслуговуванням, тобто ті групи, які обслуговують населення з більшою потребою у послугах, отримують більші надходження від фінансового органу.

Традиційна модель фінансування повторюваних витрат лікарень, заснованих на бюджеті або лише на кількості ліжко-днів, стала непридатною. Натомість, фінансування залежно від складності хворого (випадку) застосовується у більшості країн ЄС. Незалежний покупець хоче знати, який вид послуг він отримує від надавачів. Відповідно економічна відповідальність та підзвітність зараз існують на рівні відділень, усі витрати підраховуються, а лікарнями все більше керують як фірмами.

Громадські та приватні лікарні все частіше укладають угоди з незалежними фінансовими органами, незалежно від того, чи базується їх фінансування на принципі оподаткування чи страхових внесків. Розподіл між покупцем та надавачем є поширеним також у країнах, де податки є основним джерелом надходжень лікарень. Цей розподіл повністю представлений у семи країнах ЕС, частково - у двох, і не існує у чотирьох. Очевидна мета цього розподілу полягає у використанні квазі-ринків з метою покращення ефективності.

У 13 країнах, членах ЄС, вже використовуються різні визначення послуг та груп послуг (наприклад, ДРГ) для встановлення, фінансування і опису послуг, які надаються. Розмаїття визначень значне. Варіант ДРГ, що використовується у США, використовуються у скандинавських країнах, Німеччині, Франції, Португалії, Бельгії, Іспанії та Ірландії. Подібні системи, які базуються на національному розвитку, використовуються або знаходяться у стадії впровадження в Об'єднаному Королівстві (HRG (Health Related Groups), Австрії та Нідерландах.

Групування відносно типу плати за надані послуги амбулаторному пацієнту використовується у приватних поліклініках та лікарнях декількох країн, членах ЄС. Однак, визначення цих послуг стає все більш важливим, коли збільшуються різні форми денної госпіталізації. Деякі країни все ще використовують більш традиційні інструменти ціноутворення, такі як кількість амбулаторних хворих.

Центральний уряд, регіональні та місцеві органи влади чи медичні страховики все ще регулюють інвестиційні витрати на сферу охорони здоров'я у більшості країн ЄС. Урядові субсидії можуть бути можливими тільки для певних нових основних інвестицій, які в основному базуються на національних або регіональних планах, і які лікарні мають виправдати у бізнес-плані. Однак, другорядні капітальні витрати все більше включаються у ціни за послуги. Лише в Нідерландах уряд не регулює лікарняні інвестиції.

Розвиток персоналу жорстко регулюється кількісно, структурно, відповідно витрат на зарплату у бюджетах більшості країн, членів ЄС. Цей принцип застосовується незалежно від форми фінансування чи власності надавачів медичних послуг. Мотивація жорстокого регулювання, очевидно, є бажанням контролювати загальні громадські витрати на охорону здоров'я і, особливо, лікарняні послуги, роблячи лікарняне фінансування інструментом управління державною фінансово-бюджетною політикою.

Навчання та дослідна робота загалом вважаються важливою інвестицією у людський капітал, що впроваджується самою системою охорони здоров'я. Таким чином фінансовим органам слід фінансувати їх окремо. Неможливо вкласти їх у ціни за послуги без порушень можливості університетських лікарень конкурувати з іншими надавачами медичних послуг. У деяких країнах фінансування навчання та дослідної роботи базується на показниках, які описують результати навчання та дослідної роботи. Більшою частиною, виділення коштів на навчання та дослідну роботу є лише окремими напрямком в урядовому бюджеті, або, непрямо включено у глобальні бюджети.

Незважаючи на те, що приватні внески (прямі "із власної кишені" або спів-оплата, а також приватні схеми медичного страхування) все ще пояснюють відносно невелику долю лікарняних надходжень, їхня доля зараз збільшується. Найбільша цифра зустрічається у Фінляндії, Франції і Італії, де плата пацієнтів покриває біля 8 - 10% надходжень надавача, в той час як середній рівень в ЄС складає приблизно 3 -4 %. Пацієнти все ще не платять за медичні послуги в Об'єднаному Королівстві, Данії та Іспанії.

Через обмежену приступність громадського фінансування приватні фінансові ініціативи усередині громадського сектору, більш жорсткий контроль за лікарняними повторюваними та інвестиційними витратами, і бюджетною ефективністю стануть навіть більш значними у майбутньому.

3. Куди ми прямуємо
3.1. Структури і процеси

Усередині систем охорони здоров'я стратегічне планування є довгим. Очевидно, що не дуже просто відповісти на питання, куди прийдуть європейські системи охорони здоров'я у наступні 20 років. Постійна недостача бюджетних коштів, обмеження у персоналі, медичних та ІТ технологіях будуть основними факторами майбутньої зміни. Очевидно, зміна буде поступового нарощування, а не революційною. Основою цього бачення є екстенсивне використання інформаційних технологій і результатів нових біохімічних та клінічних досліджень. Інформаційні технології, засоби мультимедія, штучний інтелект, теле-медицина, робототехніка разом із новими медичними інноваціями запропонують нові рішення. Знову ж таки існуючі нові технології, можливо, змінять структуру та функції надавачів медичних послуг більш радикально, аніж будь-коли раніше.

Фактори, що стоять за цим баченням, є як внутрішніми, так і зовнішніми. По-перше, технологія вже існує. По-друге, сфера охорони здоров'я є інформаційно та технологічно насиченою, базується на документації, образах, результатах тестів і консультаціях. Однак, первинна допомога пацієнтам буде місцевою та чутливою. Нова технологія допоможе нам об'єднати ці дві несумісні цілі. Відповідно, нова технологія підтримує лише існуючі базові парадигми догляду за хворим та лікування. По-третє, нова модель буде також дешевшою, через все більш ефективне використання людських ресурсів. І нарешті, вона буде більш орієнтована на якість.

Буде продовжувати існувати напруга між двома напрямками: напрямком децентралізації, що полягає у покращенні доступу до медичних послуг, та напрямком зосередження лікування у "центрах високої якості". Розв'язкою цієї напруги може стати остаточне зникнення невеликих спеціалізованих лікарень. Спеціалізована допомога буде зосереджена у великих лікарнях, тому що маленькі спеціалізовані одиниці мають однин чи два напрямки послуг (денна хірургія). Районні невеличкі лікарні будуть існувати, але надаватимуть одну базову допомогу.

Що стосується форми власності громадських лікарень, то лікарні, що знаходилися у власності центральних чи місцевих органів влади, будуть переходити до регіональних органів, таких як лікарняні трасти, лікарняні райони чи окружні ради, або до приватних власників. Відносний відсоток існуючого переважаючого громадського постачання лікарняних послуг очевидно зменшується, але одночасно приватні лікарні шукають вигод із об'єднання та злиття, коли засновують приватні лікарняні консорціуми.

Ясно, що стара централізована, в цілому бюрократична модель спеціалізованої медичної допомоги, скопійованої з промисловості та громадського управління 20 - 30-х років, щезає. Принаймні, традиційні багатоцільові лікарні можуть щезнути, і лікарні стають за своєю природою "розумовими" ( mental) чи просто віртуальними (virtual). Отже, у майбутньому, будівлі, ліжка, ієрархічні структури та престиж, заснований на розмірі установи, вже не будуть релевантними або важливими рисами системи охорони здоров'я.

Що стосується лікарняних неклінічних і навіть деяких клінічних послуг, то простежується зростаюча тенденція в сторону укладання договорів із зовнішніми фірмами на надання послуг і побудови мереж. Нові лікарняні консорціуми є часто географічними монополіями. Окремі платники стикаються з окремими надавачами, що посилює використання існуючих моделей конкуренції між лікарнями.

Висококваліфіковані медробітники пропонують вирішення проблем пацієнтів. Кваліфікація, знання медичних робітників, а також те, як вони найкраще використовують свої навички на користь пацієнтів, будуть найосновнішими рисами майбутньої системи охорони здоров'я, що вимагатиме постійних інвестицій у навчання та досліди.

Більшу частину пацієнтів доглядатимуть і лікуватимуть біля їх домівок або навіть вдома. Це підтверджує фізичний розподіл трьох основних елементів лікування - діагностики, лікування та догляду. Вони надаватимуться окремо в різних місцях, але координовано лікарями, які виступатимуть агентами пацієнтів. Наприклад, малі клінічні лабораторії, очевидно, щезнуть, і лабораторна діагностика буде проводитися у великих високоавтоматизованих об'єднаннях, що шукатимуть навіть міжнародних ринків. Зображення будуть братися на місцях, зберігатимуться регіонально в електронних сховищах та, мабуть, читатимуться глобально.

Лікарні пристосують матричний тип організації, де догляд за пацієнтом розглядається як проект, і таким чином, керуватимуть їм як проектом. Послуги будуть інтегровані в організації за сферами послуг. Інтегровані, спільні мережі постачання послуг є більш важливим, аніж окремі лікарні. Можливо, щезнуть чи принаймні зменшаться і різкі розбіжності між медичними професіями. Командна робота і виробничі осередки навкруги проблеми пацієнтів стануть найважливішими факторами догляду та лікування.

Процеси надання послуг в рамках медичного догляду будуть організовані так, що усі види витрат ресурсів будуть мінімізовані. Будуть існувати спеціалізовані угруповання консультантів, які ділитимуться своїм досвідом та порадами з іншими лікарями через телекомунікаційні мережі (телемедицина). Ця нова діяльність може мати міжнародний характер. Інформація буде широко поширюватися, а пацієнти та фахівці мінімально. Зростаюча кількість спеціалізованих медичних послуг надаватиметься на ринках. Визначені та оцінені послуги продаватимуться різноманітними спеціальними агентами у межах системи охорони здоров'я. Структури постачання є, принаймні, регіональними, але, очевидно і те, що деякі послуги та концепти (напрямки догляду) продаватимуться і на міжнародному ринку.

3.2. Витрати та фінансування

Через те, що охорона здоров'я є капіталомісткою галуззю економіки, очевидно, що загальні витрати зростатимуть у майбутньому. Якщо ще можливо досягнути певного збільшення продуктивності у сфері лікування, то такого результату складно та й навіть неможливо отримати у сфері допомоги, особливо довгострокової допомоги. Ця сфера охорони здоров'я буде збільшуватися порівняно швидко завдяки швидко старіючому населенню.

Що стосується систем, заснованих на страхуванні, ніщо не вказує на значні рухи в сторону системи, заснованої на оподаткуванні, окрім як в Іспанії, де перевага обов'язкового громадського страхування зменшується, а елемент державного оподаткування збільшується. Інакша ситуація у таких країнах як Бельгія, Франція, Німеччина та Нідерланди, де в майбутньому можливо встановити певні врегулювання між обов'язковими громадськими, обов'язковими приватними та добровільними приватними внесками. Лише Греція показала, що особисті, "з кишені", внески за лікарняний догляд, напевно, збільшаться.

У країнах, що характеризуються системою, заснованою на оподаткуванні, можливий загальний рух у сторону збільшення долі страхових внесків, будь то обов'язкові громадські (наприклад, Греція) чи добровільні особисті (наприклад, Фінляндія, Ірландія, Португалія, Об'єднане Королівство). Можливо, виникнуть можливості та бажання переключитися на страхові внески, збільшену спів-оплату та плату з пацієнтів. Це зменшить тягар громадського фінансування, і відповідно збільшить його у пацієнтів.

Так як кількість людей похилого віку значно збільшуватиметься у наступних декадах, можна очікувати окрім фінансових проблем, пов'язаних з виплатами по віку, ще й проблем, що стосуватимуться витрат, пов'язаних з медичним доглядом.

4. Висновок

На сьогодні існує багато розбіжностей усередині та між самими системами охорони здоров'я країн, членів ЄС. І справою окремих урядів залишається шукати різних вирішень проблеми. Однак, існує декілька нових технологій, які можна використовувати для вирішення проблем у сфері охорони здоров'я. Це буде не просто. Існуючі структури і погляди важко змінити, тому що це викличе виправданий страх, що існуючий стан речей зміниться на гірше. Цей страх необхідно подолати, для того щоб знайти шляхи покращення медичних послуг у майбутньому.

Також Європейська Комісія виявляє зростаючий інтерес у тому, щоб проявити ініціативу у визначенні загальної схеми порівняння функціонування сфер охорони здоров'я у країнах ЄС. Що стосується ЄС, то політичні міркування, практичні врегулювання, рішення Європейського суду можуть окреслити допоміжний принцип та зблизити системи охорони здоров'я країн ЄС у майбутньому.

У світі, де очікування пацієнта швидко зростають, а люди все більше шукають медичних послуг, які б пропонували більший особистий вибір медичних послуг, неможливо задовольнити усі ці додаткові вимоги лише завдяки громадському фінансуванню. Через це для будь якого уряду процес контролю за розвитком системи охорони здоров'я стає делікатною та політично складною справою. Інша складність полягає й в тому, що сфера охорони здоров'я складається з величезної кількості зацікавлених сторін, які хочуть, щоб процес розвитку йшов тим шляхом, який бачать вони (медичні установи, різноманітні професії, уряди, страховики, пов'язані із сферою охорони здоров'я промисловості, окремі особи та групи тиску).

Виникла невідповідність між придатністю громадського фінансування та потенціалом для послуг, що мають позитивні результати. У системах, що ґрунтуються на страхуванні, навряд чи виникне значний зсув у методах та принципах фінансування. Стан у системах, що ґрунтуються на оподаткуванні, інший у тому плані, що там існують можливості для переходу до страхових внесків, з яких приватні обов'язкові або добровільні внески можуть зайняти все більш зростаючу долю. Таким чином зменшиться тягар уряду, але відповідно, і збільшиться тягар громадян. Отже, існує потреба у точному визначення групи медичних товарів та послуг, які будуть вважатися виключно соціальним товаром, приступність якого буде гарантована кожному в Європі. Однак, розподільна етика для сфери охорони здоров'я зазвичай вважається надто делікатною темою для відкритих дискусій на політичній арені.

Очевидно, що базовий пакет послуг буде надаватися усім громадянам Європи за рахунок громадських коштів, але деякі послуги, які зараз надаються у рамках громадської системи, можуть перейти у приватний сектор. Складне і безкінечне завдання політиків буде полягати у визначенні послуг, що мають залишитися у цьому базовому пакеті послуг. В той же час уряди матимуть труднощі у підтримці контролю за загальними витратами сфери охорони здоров'я через зростаючу приватну активність у виробництві та фінансуванні. Уряди можуть лише контролювати долю громадських коштів. В кінці кінців, збільшення приватного фінансування підірве саму ідею солідарності через порочне коло вдалих зростань у приватному фінансуванні та зменшень у громадському фінансуванні.